Created Τετάρτη 01 Ιανουαρίου 2025
Η σχιζοφρένεια είναι μια από τις πιο κοινές, πιο καταστροφικές και πιο αινιγματικές διαταραχές που μαστίζουν την ανθρωπότητα. Περίπου 3 στα 1000 άτομα πάσχουν από αυτή τη διαταραχή σε μια δεδομένη χρονική στιγμή (επιπολασμός: 0,3%) και περίπου 1 στους 100 ανθρώπους θα προσβληθεί από τη διαταραχή μέσα σε ένα χρόνο (επίπτωση: 1%). Από όσο είναι γνωστό, η σχιζοφρένεια υπάρχει σε όλους τους πολιτισμούς (με δεκαπλάσια διακύμανση της συχνότητας) και είναι παρούσα σε όλη την ιστορία, τουλάχιστον όσο υπάρχουν αρχεία από τα οποία μπορεί να προκύψουν κάποια άμεσα ή έμμεσα στοιχεία.
Η έρευνα για τη σχιζοφρένεια έχει επιταχυνθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Η ιδέα έχει ανακτήσει ένα σαφές και στενό σχήμα, οι περιπτώσεις μπορούν να ταυτοποιηθούν αξιόπιστα με σαφή κριτήρια, και τα βιολογικά αίτια της διαταραχής είναι υπό τον έλεγχο περισσότερων ερευνητών που χρησιμοποιούν μια πιο πολύ εντυπωσιακή σειρά ερευνητικών μεθόδων από ποτέ. Όλες αυτές οι προσπάθειες υπόσχονται να επιφέρουν μια πιο γόνιμη κατανόηση της βιολογικής φύσης της διαταραχής καθώς και — ο αναμενόμενος τελικός στόχος — θεραπευτικές προόδους.
Πριν αρχίσουμε να συζητάμε ορισμένα πρόσφατα ερευνητικά ζητήματα για τη σχιζοφρένεια, θέλουμε να διευκρινίσουμε τι αφορά αυτός ο τόμος. Οι ψυχίατροι θα είναι εξοικειωμένοι με την έννοια της σχιζοφρένειας όπως χρησιμοποιείται σήμερα στην έρευνα και την κλινική πρακτική, αλλά ορισμένοι ψυχολόγοι και οι περισσότεροι φιλόσοφοι μπορεί να μην είναι. Ως εκ τούτου, ξεκινάμε αυτήν την εισαγωγή με μερικά μακροσκελή αποσπάσματα από το DSM-III-R, το υπερσύγχρονο εγχειρίδιο των ψυχιατρικών διαγνώσεων.
«Τα βασικά χαρακτηριστικά αυτής της διαταραχής είναι η παρουσία χαρακτηριστικών ψυχωτικών συμπτωμάτων κατά την ενεργό φάση της νόσου, που λειτουργούν κάτω από το υψηλότερο επίπεδο που έχει επιτευχθεί προηγουμένως ... και μια διάρκεια τουλάχιστον έξι μηνών που μπορεί να περιλαμβάνει χαρακτηριστικά πρόδρομα ή υπολειμματικά συμπτώματα. [...]
Χαρακτηριστικά συμπτώματα που περιλαμβάνουν πολλαπλές ψυχολογικές διεργασίες. Υπάρχουν, αμετάβλητες, χαρακτηριστικές διαταραχές σε αρκετούς από τους εξής τομείς: στο περιεχόμενο και τη μορφή της σκέψης, στην αντίληψη, στο συναίσθημα, στην αίσθηση του εαυτού, στη βούληση, στη σχέση με τον εξωτερικό
4 Μ. Spitzer, F.A. Uehlein, Μ.Α. Schwartz
κόσμο, και στην ψυχοκινητική συμπεριφορά. Πρέπει να σημειωθεί ότι κανένα μεμονωμένο χαρακτηριστικό δεν είναι αμετάβλητα παρόν ή δεν εμφανίζεται στη Σχιζοφρένεια» (DSM-III-R, σσ. 187-188).
Όπως μπορούμε να δούμε από αυτή την προκαταρκτική περιγραφή, δεν υπάρχει «τελικός έλεγχος» για τη σχιζοφρένεια, κανένας «σχιζόκοκκος» που μπορεί να ανιχνευθεί, καμία ακτινογραφία που μπορεί να αποδείξει την παρουσία ή την απουσία της διαταραχής. Ό,τι έχουμε, θα έλεγε κανείς, είναι οι βασικές λειτουργίες των ανθρώπων, όπως π.χ η αντίληψη, η σκέψη, το συναίσθημα κ.λπ., που με κάποιο τρόπο διαταράσσονται. Ωστόσο, η εικόνα δεν είναι ξεκάθαρη, καθώς οι αναταραχές δεν φαίνεται να παρουσιάζουν διακριτά μοτίβα, φαίνεται να μη σχετίζονται και, όσον αφορά τη σοβαρότητα, μπορεί να χαρακτηριστεί μόνο με τα κριτήρια διάρκειας (6 μήνες) και γενικής «λειτουργίας». Ακόμη και αυτά τα δύο κριτήρια είναι συζητήσιμα. Η International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10), το άλλο κύριο σύστημα ταξινόμησης, έχει διαφορετικό κριτήριο χρονικού μήκους (1 μήνα) και σοβαρότητας (η λειτουργία δεν χρειάζεται απαραίτητα να είναι κάτω από το το υψηλότερο επίπεδο που έχει επιτευχθεί προηγουμένως, δηλαδή η ολική ανάρρωση θεωρείται ότι είναι δυνατή).
Πρέπει να τονιστεί εξαρχής ότι όταν συζητάμε για τη σχιζοφρένεια συζητάμε για το νου και τις λειτουργίες του, και ως εκ τούτου, ασχολούμαστε με ένα ψυχολογικό αλλά και ένα φιλοσοφικό εγχείρημα. Για τον φιλόσοφο, η φαινομενολογία γίνεται σημαντική όταν θέλουμε να μελετήσουμε αναλυτικά αυτές τις νοητικές λειτουργίες και τις διαταραχές τους. Ο ψυχολόγος θα προσθέσει ότι οι περισσότερες από τις διαδικασίες σκέψης που αναφέρθηκαν διαμεσολαβούνται (για να πούμε το λιγότερο) από τη γλώσσα, και ως εκ τούτου, ότι είναι αναγκαίο να μελετηθεί η γλώσσα και οι διαταραχές της στη σχιζοφρένεια.
«Περιεχόμενο της σκέψης. Η κύρια διαταραχή στο περιεχόμενο της σκέψης περιλαμβάνει παραληρητικές ιδέες που είναι συχνά πολλαπλές, κατακερματισμένες ή παράξενες (δηλαδή, που περιλαμβάνουν ένα φαινόμενο που στην κουλτούρα του προσώπου θα θεωρείτο ως εντελώς απίθανο, π.χ. μετάδοση σκέψης ή έλεγχος από ένα νεκρό πρόσωπο). Απλές διωκτικές παραληρητικές ιδέες που αφορούν την πεποίθηση ότι οι άλλοι κατασκοπεύουν, διαδίδουν ψευδείς φήμες ή σχεδιάζουν να βλάψουν το πρόσωπο είναι συνηθισμένες. Παραληρητικές ιδέες αναφοράς, στις οποίες συμβάντα, αντικείμενα ή άλλα άτομα αποκτούν ιδιαίτερη και ασυνήθιστη σημασία, συνήθως αρνητικής ή υποτιμητικής φύσης, είναι επίσης κοινές. Για παράδειγμα, το πρόσωπο μπορεί να είναι πεπεισμένο ότι ένας σχολιαστής της τηλεόρασης τον κοροϊδεύει.
Ορισμένες παραληρητικές ιδέες παρατηρούνται πολύ πιο συχνά στη Σχιζοφρένεια απ' ό,τι σε άλλες ψυχωσικές διαταραχές. Αυτές περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, την πεποίθηση ή την εμπειρία ότι οι σκέψεις κάποιου, καθώς συμβαίνουν, μεταδίδονται από το κεφάλι του προς τον εξωτερικό κόσμο, έτσι που οι άλλοι μπορούν να τις ακούσουν (μετάδοση σκέψης)· ότι σκέψεις που δεν είναι δικές του εισάγονται στο νου κάποιου (εισαγωγή σκέψης)· ότι οι σκέψεις έχουν αφαιρεθεί από το κεφάλι κάποιου (απόσυρση σκέψης)· ή ότι τα συναισθήματα, οι παρορμήσεις, οι σκέψεις ή οι πράξεις κάποιου δεν είναι δικές του, αλλά επιβάλλονται από κάποια εξωτερική δύναμη (παραληρητικές ιδέες του ελέγχεσθαι). Λιγότερο συχνά παρατηρούνται σωματικές, μεγαλεπήβολες, θρησκευτικές και μηδενιστικές παραληρητικές ιδέες» (DSM-III-R, σ. 188).
Οι παραληρητικές ιδέες απέχουν πολύ από το να γίνονται κατανοητές, όπως φαίνεται από τις πολλές θεωρίες για την προέλευσή τους και τη σχεδόν παντελή έλλειψη βιβλιογραφίας σχετικά με τις κατάλληλες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Σε αυτό το βιβλίο, μια ολόκληρη ενότητα είναι αφιερωμένη στις παραληρητικές ιδέες και αρκετά άρθρα σε άλλες ενότητες αντιμετωπίζουν τις παραληρητικές ιδέες με κάποιο τρόπο.
/Εισαγωγή & Σύνοψη /5
«Μορφή της σκέψης. Συχνά υπάρχει διαταραχή στη μορφή της σκέψης. Αυτό έχει αναφερθεί ως «διαταραχή της μορφής της σκέψης» και είναι διαφορετική από μια διαταραχή στο περιεχόμενο της σκέψης. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα αυτής είναι η χαλάρωση των συνειρμών, στην οποία οι ιδέες μετατοπίζονται από το ένα θέμα στο άλλο, εντελώς άσχετο ή μόνο έμμεσα συνδεδεμένο θέμα, χωρίς ο ομιλητής να έχει επίγνωση ότι τα θέματα είναι ασύνδετα. Δηλώσεις που στερούνται ουσιαστικής σχέσης μπορεί να αντιπαρατίθενται, ή το άτομο μπορεί να μετακινηθεί ιδιοσυγκρασιακά από ένα πλαίσιο αναφοράς σε άλλο. Όταν η χαλάρωση των συνειρμών είναι σοβαρή, το πρόσωπο μπορεί να γίνει ασυνάρτητο, δηλαδή η ομιλία της/ου να γίνει ακατανόητη.
Μπορεί να υπάρχει φτώχεια του περιεχομένου του λόγου, στην οποία ο λόγος είναι επαρκής σε ποσότητα, αλλά μεταφέρει λίγες πληροφορίες επειδή είναι ασαφής, υπερβολικά αφηρημένος, ή υπερβολικά συγκεκριμένος, επαναλαμβανόμενος ή στερεοτυπικός. Ο ακροατής μπορεί να αναγνωρίσει αυτή τη διαταραχή σημειώνοντας ότι ελάχιστες ή καθόλου πληροφορίες έχουν μεταφερθεί αν και το πρόσωπο έχει μιλήσει εκτενώς. Λιγότερο κοινές διαταραχές περιλαμβάνουν νεολογισμούς, εμμονή (perseveration), γλωσσομανία (clanging) και ανακοπή της σκέψης (blocking)» (DSM-III-R, σ. 188).
Διαταραχές της μορφής της σκέψης παρατηρούνται ως διαταραχές των εκφορών της/ου ασθενούς. Τα θέματα μπορεί να αλλάζουν σε διαδοχικές προτάσεις, πολλές προτάσεις μπορεί να στερούνται ουσιαστικής συνάφειας ή η ομιλία μπορεί να γίνει εντελώς ακατανόητη. Μπορεί να επηρεαστούν μεμονωμένες λέξεις, π.χ ο ασθενής μπορεί να παράγει νέες λέξεις (νεολογισμούς), να επαναλαμβάνει την ίδια λέξη, μερικές φορές ξανά και ξανά (εμμονή), να χρησιμοποιεί λέξεις επειδή ομοιοκαταληκτούν χωρίς να μεταφέρουν κανένα νόημα (γλωσσομανία), ή απλώς να σταματήσει να μιλάει πριν να έχει ολοκληρωθεί η ιδέα (ανακοπή της σκέψης).
Η γνωστική επιστήμη έχει συμβάλει πολύ στην κατανόηση των φυσιολογικών γλωσσικών διαδικασιών, και ως εκ τούτου, πειραματικές μελέτες επηρεασμένες σε μεγάλο βαθμό από τη γνωστική επιστήμη αντιπροσωπεύουν την πλειοψηφία των εργασιών στην ενότητα για τη γλώσσα και τη γνώση.
Άλλες πτυχές της συμπτωματολογίας της σχιζοφρένειας, για παράδειγμα το συναίσθημα, η βούληση και η ψυχοκινητική συμπεριφορά, είναι εξίσου σημαντικές με αυτά που έχουν ήδη αναφερθεί, και δεν καλύπτονται σε ειδικές ενότητες σε αυτό το βιβλίο. Καθώς αυτοί οι τομείς αποτελούν αντικείμενο συζήτησης σε ορισμένες από τις εργασίες, θα παραθέσουμε περαιτέρω από την περιγραφή του DSM-III-R, για να παρέχουμε μια επισκόπηση αυτών των κλινικών φαινομένων:
«Αντίληψη. Οι κύριες διαταραχές της αντίληψης είναι διάφορες μορφές παραισθήσεων. Αν και αυτές συμβαίνουν σε όλες τις τροπικότητες, οι πιο συνηθισμένες είναι ακουστικές παραισθήσεις, οι οποίες συχνά περιλαμβάνουν πολλές φωνές που το πρόσωπο αντιλαμβάνεται ότι έρχονται έξω από το κεφάλι του. Οι φωνές μπορεί να είναι οικείες και να κάνουν συχνά προσβλητικά σχόλια· μπορεί να είναι μεμονωμένες ή πολλαπλές. Φωνές που μιλούν απευθείας στο πρόσωπο ή σχολιάζουν την τρέχουσα συμπεριφορά του/της είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικές. Οι παραισθήσεις εντολών μπορεί να υπακούγονται, κάτι που μερικές φορές δημιουργεί κίνδυνο για το πρόσωπο ή τις/ους άλλες/ους. Περιστασιακά, οι ακουστικές παραισθήσεις είναι ήχοι παρά φωνές.
Μπορεί να υπάρχουν απτικές παραισθήσεις, που συνήθως περιλαμβάνουν ηλεκτρικό, μυρμήγκιασμα ή αίσθημα καύσου. Σωματικές παραισθήσεις, όπως το αίσθημα φιδιών που σέρνονται μέσα στην κοιλιά, βιώνονται περιστασιακά. Εμφανίζονται επίσης οπτικές, γευστικές και οσφρητικές παραισθήσεις, αλλά με μικρότερη συχνότητα και, ελλείψει ακουστικών παραισθήσεων, θέτουν πάντα τη δυνατότητα μιας Οργανικής Ψυχικής Διαταραχής. Άλλες αντιληπτικές ανωμαλίες περιλαμβάνουν αισθήσεις σωματικής αλλαγής· υπερευαισθησία στον ήχο, την όραση και την όσφρηση· ψευδαισθήσεις· και συναισθησίες.
Συναίσθημα. Η διαταραχή συχνά περιλαμβάνει επίπεδο ή ακατάλληλο συναίσθημα. Στο επίπεδο συναίσθημα, ουσιαστικά δεν υπάρχουν σημεία συναισθηματικής έκφρασης· η φωνή είναι συνήθως μονότονη
6 M. Spitzer, F.A. Uehlein, M.A. Schwartz
και το πρόσωπο ακίνητο. Το πρόσωπο μπορεί να παραπονεθεί ότι δεν ανταποκρίνεται πλέον με φυσιολογική συναισθηματική ένταση ή, σε ακραίες περιπτώσεις, ότι δεν έχει πλέον συναισθήματα. Στο ακατάλληλο συναίσθημα, το συναίσθημα είναι σαφώς ασυμβίβαστο με το περιεχόμενο του λόγου ή του ιδεασμού (ideation) τού προσώπου. Για παράδειγμα, συζητώντας ότι βασανίζεται από ηλεκτροσόκ, ένα πρόσωπο με Σχιζοφρένεια, Αποδιοργανωμένου Τύπου, μπορεί να γελάει ή να χαμογελάει. Ξαφνικές και απρόβλεπτες αλλαγές στο συναίσθημα που περιλαμβάνουν ανεξήγητες εκρήξεις θυμού μπορεί να εμφανιστούν .
Αν και αυτές οι συναισθηματικές διαταραχές αποτελούν σχεδόν πάντα μέρος της κλινικής εικόνας, η παρουσία τους είναι συχνά δύσκολο να εντοπιστεί εκτός από όταν βρίσκονται σε ακραία μορφή. Επιπλέον, τα αντιψυχωσικά φάρμακα έχουν αποτελέσματα που μπορεί να φαίνονται παρόμοια με τη συναισθηματική ισοπέδωση που παρατηρείται στη Σχιζοφρένεια.
Αίσθηση του εαυτού. Η αίσθηση του εαυτού που δίνει στο φυσιολογικό πρόσωπο ένα συναίσθημα ατομικότητας, μοναδικότητας και αυτοκατεύθυνσης είναι συχνά διαταραγμένη στη σχιζοφρένεια. Αυτό μερικές φορές αναφέρεται ως απώλεια των ορίων του εγώ, και συχνά αποδεικνύεται από την υπερβολική αμηχανία σχετικά με τη δική του ταυτότητα και το νόημα της ύπαρξης, ή από κάποιες από τις συγκεκριμένες παραληρητικές ιδέες που περιγράφονται παραπάνω, ιδιαίτερα εκείνες που περιλαμβάνουν έλεγχο από μια εξωτερική δύναμη.
Μειωμένη διαπροσωπική λειτουργία και σχέση με τον εξωτερικό κόσμο. Η δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις είναι σχεδόν πάντα παρούσα. Συχνά αυτή παίρνει τη μορφή κοινωνικής απόσυρσης και συναισθηματικής αποσύνδεσης. Όταν το πρόσωπο απασχολείται έντονα με εγωκεντρικές και παράλογες ιδέες και φαντασιώσεις και παραμορφώνει ή αποκλείει τον εξωτερικό κόσμο, η πάθηση έχει αναφερθεί ως «αυτισμός». Μερικοί με αυτή τη διαταραχή, κατά τη διάρκεια μιας φάσης της ασθένειας, προσκολλούνται σε άλλους ανθρώπους, ενοχλούν ξένους, και αποτυγχάνουν να αναγνωρίσουν ότι η υπερβολική εγγύτητα κάνει τους άλλους ανθρώπους να νιώθουν άβολα και πιθανό να απομακρυνθούν» (DSM-III-R, σσ. 188-189).
Εκτός από τις αναφορές στην έναρξη, την πορεία, το αποτέλεσμα και τις διαφορικές διαγνώσεις, αυτές οι περιγραφές καθορίζουν τι είναι αυτό που οι ψυχίατροι συνηθίζουν να αποκαλούν «σχιζοφρένεια». Παρατηρήστε ότι η σχιζοφρένεια ορίζεται με αυτό τον τρόπο, χρησιμοποιώντας χαρακτηριστικά μιας ιδιόμορφης φύσης: Αυτά τα χαρακτηριστικά δεν είναι ούτε παρατηρήσιμα με τον ίδιο τρόπο όπως μια πληγή, ένας πυρετός ή άλλα σημεία μιας ασθένειας, ούτε φαίνεται, πολλά από αυτά, να ενυπάρχουν στο ίδιο επίπεδο με τα συνηθισμένα συμπτώματα, όπως η εμπειρία του πόνου ή το αίσθημα του καύσου. Φαίνεται ότι πολλά από τα υποκειμενικά χαρακτηριστικά της σχιζοφρένειας δεν μοιάζουν τόσο με την εμπειρία της διαταραχής μιας συγκεκριμένης λειτουργίας, όσο μοιάζουν με την ίδια την διαταραγμένη εμπειρία, δηλ. τροποποιήσεις των εμπειριών του ασθενούς όπως μεταφέρονται μέσω της γλώσσας.
Πώς μπορούμε να είμαστε σίγουρα ότι οι περιγραφές μας για τέτοια φαινόμενα είναι επαρκείς; Ποιο πεδίο έρευνας ασχολείται με προβλήματα αυτού του είδους;
Η λέξη «φαινομενολογία» έχει διάφορες σημασίες. Για τους περισσότερους κλινικούς γιατρούς σημαίνει απλώς σημεία και συμπτώματα. Για πολλούς ψυχιάτρους σημαίνει την ψυχοπαθολογία στη Γιασπερσιανή παράδοση, και για τους φιλοσόφους σημαίνει τη φιλοσοφία στη Χουσερλιανή παράδοση. Όπως θα δούμε, αυτές οι πτυχές της φαινομενολογίας μπορούν να φωτίσουν πτυχές ορισμένων από τα προβλήματα που αναφέρονται παραπάνω. Οδηγούν σε γόνιμες εννοιολογικές αναλύσεις καθώς και σε ερωτήματα που μπορούν να απαντηθούν εμπειρικά.
/Εισαγωγή & Σύνοψη /7
Η φαινομενολογία παρέχει ένα πλούσιο εννοιολογικό πλαίσιο για την περιγραφή των καταστάσεων του νου. Με αυτή την έννοια, ασχολείται με τα «σημεία και τα συμπτώματα», αλλά με πολύ πιο λεπτομερή έννοια από ό,τι συνήθως υπονοείται. Αυτή είναι και η Γιασπερσιανή σημασία της φαινομενολογίας, και μέρος επίσης της Χουσερλιανής σημασίας . Ο Husserl ανέπτυξε τις έννοιες της αποβλεπτικότητας, της παθητικής σύνθεσης, και της //ροής τού εσωτερικού χρόνου /(βλ. Uehlein, αυτός ο τόμος). Αυτές οι έννοιες μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για οποιαδήποτε κατανόηση του τρόπου με τον οποίο οι ασθενείς βιώνουν τη διαταραχή τους (βλ., για παράδειγμα, Wiggins et al. 1990). Η φαινομενολογία ρίχνει έτσι φως στη σφαίρα της ψυχοπαθολογίας.
Από τη σκοπιά της φιλοσοφίας της επιστήμης, η φαινομενολογία παρέχει εργαλεία για περιγραφή, δηλ. παρέχει μια μέθοδο για την άφιξη σε γενικές έννοιες που πρέπει να χρησιμοποιήσει όλη η περιγραφική εργασία. Ο Χούσερλ έχει δείξει πώς σχηματίζουμε αληθινά γενικές έννοιες μέσω της ειδητικής πραλλαγής, μιας διαδικασίας που διευκρινίζει τα όρια των εννοιών όλων των ειδών (Uehlein, αυτός ο τόμος).
Η φαινομενολογία του Husserl ασχολήθηκε με το ευρύτερο πρόβλημα του πώς σχηματίζουμε γενικές έννοιες, και με το πιο ειδικό πρόβλημα του πώς περιγράφουμε την ψυχική ζωή όπως εμείς—δηλαδή εγώ για τον εαυτό μου και εσείς για τον εαυτό σας—τη γνωρίζουμε. Σε σύγκριση, το κύριο πρόβλημα για τον Jaspers και τη φαινομενολογία του ήταν το πώς κατανοούμε ένα άλλο πρόσωπο. Περιττό να πούμε ότι αυτό το πρόβλημα βρίσκεται στην καρδιά της ψυχιατρικής θεωρίας και πρακτικής (βλ. Spitzer & Uehlein, καθώς και Wiggins et al., αυτός ο τόμος).
Όπως ακριβώς η μελέτη της φαινομενολογίας οδηγεί σε ενοράσεις σε διαφορετικά επίπεδα γενικότητας, η μελέτη της γλώσσας εξαρτάται από την κατανόηση της σχιζοφρένειας σε πολλά επίπεδα. Οι γλωσσικές διαδικασίες μπορούν να μελετηθούν στο διαδραστικό και στο κοινωνικό επίπεδο, όπου εμπλέκονται σύνθετες σημασιακές δομές, π.χ. καταστάσεις και ιστορίες· σε επίπεδο προτάσεων, όπου οι πιο απλές σημασιακές δομές είναι επίμαχες· στο επίπεδο μεμονωμένων λέξεων· και ακόμα σε επίπεδο φωνημάτων, μορφημάτων και σημασιών μορφημάτων (semes), δηλ. στο επίπεδο των ελάχιστων διακριτών φωνητικών, δομικών και σημασιολογικών χαρακτηριστικών.
Από πιο πρακτική άποψη, μια ακόμη διάκριση μεταξύ των επιπέδων έρευνας είναι σημαντική: Στην ψυχιατρική, τα συμπτώματα είναι συχνά πολύ πιο σημαντικά από τα σημεία. Τα συμπτώματα είναι, ωστόσο, υποκειμενικές εμπειρίες όπως αναφέρονται από τους ασθενείς, δηλαδή, τα συμπτώματα διαμεσολαβούνται αναγκαία από τη γλώσσα. Οι ασθενείς πρέπει να χρησιμοποιήσουν τη γλώσσα, έτσι ώστε να αναφέρουν αλλαγές στις εμπειρίες τους, στους κλινικούς γιατρούς. Επομένως, ο τρόπος με τον οποίο οι ασθενείς χρησιμοποιούν τη γλώσσα για να περιγράψουν τα συμπτώματά τους αξίζει κοντινού ελέγχου.
Όταν πρόκειται για τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας, η γλώσσα δεν είναι μόνο το μέσο στο οποίο αναφέρεται η παθολογία, αλλά η ίδια η γλώσσα υποβάλλεται σε παθολογική παραμόρφωση. Αυτές οι παθολογίες των διαδικασιών που εμπλέκονται στην παραγωγή της γλώσσας και της σκέψης βρίσκονται πράγματι στο επίκεντρο της σχιζοφρένειας (δείτε τα παραπάνω αποσπάσματα από το DSM-III-R).
8 Μ. Spitzer, F.A. Uehlein, ΜΑ. Schwartz
Αυτή η εισαγωγή ακολουθείται από μια σύντομη ιστορία της ψυχιατρικής παράδοσης της Χαϊδελβέργης, ιδίως, των μορφών που έχουν παίξει ένα σημαντικό ρόλο στη διαδικασία εννοιολόγησης της σύγχρονης ψυχοπαθολογίας. Όπως δείχνει ο Mundt, με εικόνες και λέξεις, το Ψυχιατρικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Χαϊδελβέργης ήταν το περιβάλλον στο οποίο εμφανίστηκαν πολλές από τις ψυχιατρικές έννοιες που τώρα θεωρούμε δεδομένες.
Η ενότητα για τη φαινομενολογία ξεκινά με μια συζήτηση των διαφόρων εννοιών της φαινομενολογίας (Spitzer & Uehlein), ακολουθούμενη από μια κριτική μιας άποψης για τη φαινομενολογία που είναι ευρέως διαδεδομένη, αλλά κατά τη γνώμη μας παρόλα αυτά λάθος· χρησιμοποιώντας μια πρόσφατη εργασία του G.E. Berrios ως στόχο τους— έναν στόχο που έχει τις αρετές να είναι σύντομος, εύστοχος, καλά γραμμένος και αντιπροσωπευτικός—οι Wiggins et al. επισημαίνουν τους περιορισμούς αυτής της άποψης.
Η μεθοδολογική συμβολή της φαινομενολογίας στην περιγραφή της ψυχικής ζωής και στην αποσαφήνιση των γενικών εννοιών είναι το θέμα δύο συνεισφορών του Uehlein.
Ο Sadler προσπαθεί να δείξει τη σημασία της μεθόδου της ελεύθερης φαντασιακής παραλλαγής για την ψυχιατρική πρακτική. Παραμένει ανοιχτό ερώτημα, ωστόσο, το εάν υπάρχουν αρκετά εμπειρικά κλινικά δεδομένα για να υποστηρίξουν κάποια εννοιολογική ανάλυση της ψυχιατρικής συμπτωματολογίας που μπορεί να αξιωθεί να είναι η τελική.
Δεδομένης της σημασίας του Emil Kraepelin για τη σημερινή ψυχιατρική, είναι κατάλληλο να επαναξιολογήσουμε κριτικά τις νοσολογικές θέσεις τού Kraepelin και να αναδείξουμε τις φιλοσοφικές προεκτάσεις του έργου του. Όπως επισημαίνει ο Hoff, αυτές οι φιλοσοφικές αποχρώσεις συχνά κρύβονται αρκετά καλά στα γραπτά του Kraepelin αλλά παρ' όλα αυτά δείχνουν πόσο στενά και αναγκαία συνδέονται η φιλοσοφία και η ψυχιατρική. Ο Hoff χρησιμοποιεί τον Kraepelin ως ένα παράδειγμα της γενικότερης παρατήρησής του ότι τα αμοιβαία μειονεκτήματα είναι συνέπεια της αμοιβαίας άγνοιας μεταξύ φιλοσοφίας και ψυχιατρικής.
Ακολουθώντας τις πρωτότυπες συνεισφορές τού Kraepelin στην ψυχιατρική νοσολογία, οι διάδοχοι προσπάθησαν να επεκτείνουν τα συμπεράσματά του με αποτελέσματα που έχουν συχνά ξεχαστεί αλλά παρουσιάζουν ενδιαφέρον σήμερα. Για παράδειγμα, γύρω στο 1920, ο Heinrich Körtke προσπάθησε να βελτιώσει την ταξινόμηση του Kraepelin προτείνοντας την ταυτόχρονη χρήση δύο διαφορετικών διαγνωστικών συστημάτων για κάθε ασθενή: Ένα για το σωματικό επίπεδο της νόσου και ένα για το ψυχοπαθολογικό επίπεδο. Ο Hoff θυμάται την κριτική τού Ernst Kretchmer αυτού τού έργου ως ορολογικά δυϊστικό, παράξενο, τεχνητό και μη πρακτικό. Κατά ειρωνικό τρόπο, ο εννοιολογικός δυϊσμός είναι ακριβώς αυτό που βρίσκουμε σήμερα στο DSM-III και στο DSM-III-R, με τις λίστες του Άξονα Ι των ψυχοπαθολογικών διαταραχών και τις λίστες των σωματικών διαταραχών του Άξονα III. Τις τελευταίες δεκαετίες, καινοτομίες αυτού του μεγέθους έχουν εισαχθεί στην απουσία εννοιολογικού αναστοχασμού, έχουν ωστόσο βαθιές συνέπειες για την ψυχιατρική πρακτική.
/Εισαγωγή & Σύνοψη 9/
Ο L. Sass επιχειρεί να δει μερικά βασικά χαρακτηριστικά τού σχιζοφρενικού συνδρόμου ως διαταραχές τού ίδιου τού βιώματος, παρά ως διαταραχές αυτού που βιώνεται. Κατά την άποψή του, η φυσιολογική ερμηνεία της σχιζοφρένειας βασίζεται στην κατανόηση τού τι είναι αποδεκτό ως «πραγματικό» στην καθημερινή ζωή. Ως αποτέλεσμα, οι σχιζοφρενείς ασθενείς λέγεται ότι υποφέρουν από παραληρητικές ιδέες, κακό έλεγχο της πραγματικότητας και μια φτώχεια του περιεχομένου της ομιλίας. Σύμφωνα με τον L. Sass, η εφαρμογή της οντολογικής διαφοράς τού Χάιντεγκερ ανάμεσα στο Είναι και τα όντα μπορεί να ανοίξει μια πιο γνήσια κατανόηση του βιωμένου κόσμου των σχιζοφρενών ασθενών. Προτείνει ότι αυτοί οι ασθενείς μπορεί να είναι ιδιαίτερα σε επαφή με, ή να έχουν αυξημένη επίγνωση του, Είναι και της οντολογικής διαφοράς. Ο L. Sass πιστεύει ότι ο ίδιος ο Heidegger πρότεινε μια τέτοια εφαρμογή, αφού το κύριο παράδειγμα της γραφής του που αποτυπώνει τη λήθη της οντολογικής διαφοράς και την αποκάλυψη του Είναι «είναι το όψιμο έργο του Friedrich Hölderlin, ενός ποιητή που ήταν εμφανώς σχιζοφρενής τη στιγμή της παραγωγής τού μεγαλύτερου μέρους της εν λόγω ποίησης». Αυτή η σύνδεση μεταξύ της οντολογικής διαφοράς τού Χάιντεγκερ και τής σχιζοφρενικής εμπειρίας, ωστόσο, αποδεικνύεται μάλλον εύθραυστη. Είναι αλήθεια ότι η σημασία της ποίησης τού Hölderlin για τον Heidegger δύσκολα μπορεί να υπερεκτιμηθεί. Μέχρι το 1963, σε συνέντευξή του στο περιοδικό Der Spiegel (23/9/1963), ο Χάιντεγκερ ομολόγησε: «Η δική μου σκέψη βρίσκεται σε μια αναπόσπαστη σχέση με την ποίηση του Χέλντερλιν»^1 Τα Oden Elegien και Vaterländische Gesänge, τα οποία παραθέτει ο Χάιντεγκερ, και ερμηνεύει με τον δικό του τρόπο, για να σχηματίσει τη μεγάλη μαρτυρία της απόσυρσης και της περιπέτειας τού Είναι, γράφτηκαν μεταξύ 1799 και 1803: Gesang des Deutschen και Wie wenn am Feiertage (1799)· Der Gang aufs Land (1800)· Brod und Wein· Heimkunft· Versöhnender der du nimmergeglaubt· Die Wanderung· Der Rhein· Germanien (όλα το 1801)· Friedensfeier (1802)· Patmos· Andenken· Der Ister· Mnemosyne (όλα το 1803)· In lieblicher Bläue (αβέβαιης χρονολογίας, πιθανόν γραμμένο μετά το 1803). Η σχιζοφρενική διαταραχή του Hölderlin, ωστόσο, έγινε εμφανής μόνο το 1804, δηλαδή, όταν ανέπτυξε σαφή σημεία τυπικής διαταραχής της σκέψης, αφού είχε ήδη υποφέρει από δύο καταθλιπτικά επεισόδια το 1802 και 1803 (πρβλ. Peters 1981). Επομένως, για καθαρά ιστορικούς λόγους, παραμένει αμφίβολο αν εκείνα τα ποιήματα του Hölderlin που ήταν τα η κύρια πηγή για τον Χάιντεγκερ περιείχαν ήδη σημεία ή ήταν ήδη επηρεασμένα από σχιζοφρενικά συμπτώματα.
Από μια συστηματική σκοπιά πρέπει να ρωτηθεί αν η Χαϊντεγκεριανή φιλοσοφία μπορεί στην πραγματικότητα να χρησιμεύσει ως επαρκές εννοιολογικό πλαίσιο για την ανάλυση των αλλαγών της ψυχικής ζωής που συμβαίνουν στους σχιζοφρενείς ασθενείς. Ο Χάιντεγκερ απέρριψε ρητά την ιδέα ενός υποκειμένου που ερμηνεύει (construes) την εμπειρία ως ενεργός δρώντας. Ως εκ τούτου, είναι απίθανο κατά την άποψή μας, ότι ένα Χαϊντεγκεριανό πλαίσιο θα μπορούσε να εξυπηρετήσει τις εννοιολογικές ανάγκες των ψυχιάτρων που ενδιαφέρονται για τη σχιζοφρενική ψυχοπαθολογία. Το κεφάλαιο τού L. Sass μπορεί να χρησιμεύσει ως ένα ενδιαφέρον παράδειγμα προσπάθειας διευκρίνισης της φύση της ανθρώπινης εμπειρίας από τις γενικές φιλοσοφικές θεωρίες (βλ., για
^1 «Η σκέψη μου έχει μια αναπόφευκτη σχέση με την ποίηση τού Hölderlin.» Η συνέντευξη εμφανίστηκε μετά το θάνατο του Heidegger: Der Spiegel, τόμ. 30, 1976, αρ. 23, σσ. 193-219
10 Μ. Spitzer, F.A. Uehlein, M.A. Schwartz
άλλες τέτοιες απόπειρες Binswanger 1957, 1960, 1965, Blankenburg 1971, Spitzer 1985, Hundert 1989, Wiggins et al. 1990).
Οι ιστορικές ρίζες μιας σημαντικής πτυχής του πεδίου της γλώσσας και της γνωστικής ψυχολογίας είναι το θέμα του κεφαλαίου του Spitzer για τους λεκτκικούς συνειρμούς στην πειραματική ψυχιατρική. Ο Spitzer δείχνει ότι οι πειραματικές «γνωστικές» προσεγγίσεις έπαιξαν σημαντικό ρόλο στις απαρχές της ακαδημαϊκής ψυχιατρικής, όχι μόνο στην έρευνα αλλά και στη διαμόρφωση των εννοιών για την κλινική πρακτική. Οι Kraepelin, Jung και Bleuler, για να ονομάσουμε απλώς τους ψυχιάτρους με τη μεγαλύτερη επιρροή, όλοι πίστευαν ότι η συνειρμική ψυχολογία ήταν ο τρόπος για να αντιμετωπιστεί η κατά τα άλλα συγκεχυμένη συμπτωματολογία της σχιζοφρένειας. Ωστόσο, για διάφορους λόγους, απέτυχαν και η έρευνα για το λεκτικό συνειρμό σχεδόν τελείωσε τη δεκαετία του 1920—μόνο για να αναβιώσει πρόσφατα από το αναδυόμενο πεδίο της γνωστικής επιστήμης.
Ο H. Sass εξετάζει τις ιστορικές ρίζες της έννοιας της
Πολλά από τα περίεργα συμπτώματα της σχιζοφρένειας αντιστοιχούν σε μεταβολές στην εμπειρία της βούλησης. Το DSM-III-R δίνει την εξής περιγραφή:
«Βούληση. Οι χαρακτηριστικές διαταραχές της βούλησης παρατηρούνται πιο εύκολα στην υπολειμματική φάση. Υπάρχει σχεδόν πάντα κάποια διαταραχή στην αυτοκινούμενη, κατευθυνόμενη από στόχους, δραστηριότητα, η οποία μπορεί να βλάψει κατάφωρα την εργασία ή άλλους λειτουργικούς ρόλους. Αυτή μπορεί να πάρει τη μορφή ανεπαρκούς ενδιαφέροντος, ώθησης, ή ικανότητας να ακολουθήσετε μια πορεία δράσης στο λογικό της συμπέρασμα. Έντονη αμφιθυμία σχετικά με τις εναλλακτικές πορείες δράσης μπορεί να οδηγήσει σε σχεδόν παύση της στοχευμένης δραστηριότητας» (DSM- III-R σ. 189).
Ο Χόφμαν παρέχει μια φαινομενολογική ανάλυση των ακούσιων πράξεων.
Οι σχιζοφρενείς ασθενείς συχνά αναφέρουν έναν ιδεασμό που βιώνεται ως προερχόμενος
από μια ξένη,
/Εισαγωγή & Σύνοψη /11
και βρίσκονται σε σύγκρουση με, τους συνειδητούς στόχους και τις πράξεις τού ατόμου. Ο συγγραφέας επεξηγεί την υπόθεσή του εξετάζοντας τις διαταραχές τού λόγου των σχιζοφρενών ασθενών. Στο συντακτικό και το ομιλιακό επίπεδο παραγωγής λόγου, διαφορετικές δομές σχεδιασμού ανταγωνίζονται ταυτόχρονα για έκφραση. Αυτά τα σχέδια μπορεί να επεξεργαστούν περαιτέρω, αλλά μπορεί παρ' όλα αυτά να παραμείνουν λίγο πολύ εκτός συνείδησης. Σύμφωνα με τον Χόφμαν, τέτοια προσυνείδητα γλωσσικά σχέδια σχηματίζουν το νοητικό πυρήνα εμπειριών τόσο ξένων σκέψεων όσο και ακουστικών παραισθήσεων.
Τα κείμενα των σχιζοφρενών ασθενών εμφανίζουν σημαντικά μεγαλύτερη ασυνέπεια από αυτά των ασθενών με άλλα σύνδρομα και των φυσιολογικών. Οι Frommer και Tres ορίζουν την ασυνέπεια ως διαταραχή στην άρρητη δομή διαλόγου του κειμένου, και ισχυρίζονται ότι βασίζεται σε ελλείμματα στην ικανότητα λήψης τού ρόλου του άλλου προσώπου. Οι ασθενείς δεν μπορούν να δουν τον εαυτό τους με ένα σταθερό και συνεπή τρόπο ως αντικείμενο και ως υποκείμενο. Παραμένει ένα ανοιχτό ερώτημα εάν οι διαταραχές στη διαδικασία ανάληψης ρόλων στην κοινωνική αλληλόδραση προκαλείται από θεμελιώδεις διαταραχές στην αυτο-επίγνωση και την αυτοσυνείδηση των σχιζοφρενών ασθενών. Εμπειρικές μελέτες των Frommer και Tress παρουσιάζονται για να υποστηρίξουν τη θεωρητική τους προσέγγιση.
Στο κεφάλαιο του για τις γνωστικές ανωμαλίες και τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας, ο Hemsley δίνει μια περιγραφή επεξεργασίας πληροφοριών της σχιζοφρενικής ψυχοπαθολογίας. Υποστηρίζει ότι η σχιζοφρένεια, και ιδιαίτερα ο σχηματισμός παραληρητικών ιδεών, χαρακτηρίζεται από εξασθένηση τής επιρροής των κανονικοτήτων των προηγούμενων εισροών στην τρέχουσα αντίληψη. Ο Hemsley συνοψίζει την πρόσφατη πειραματική εργασία που σχετίζεται με το μοντέλο του. Το άρθρο του επεξηγεί πώς μπορούν παραδείγματα που προέρχονται από τη θεωρία της μάθησης των ζώων να επηρεάσουν τα βιολογικά μοντέλα της σχιζοφρένειας.
Η ψυχοπαθολογική φύση της αρνητικής σχιζοφρένειας διερευνάται από τους Barnett και Mundt. Σε αντίθεση με τις ευρέως διαδεδομένες απόψεις και με αυτό που ήταν αναμενόμενο, τα αποτελέσματα της μελέτης τους υποδηλώνουν ότι η συναισθηματική παρά η γνωστική δυσλειτουργία παίζει τον πρωταρχικό ρόλο στην ανάπτυξη των αρνητικών συμπτωμάτων. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το δείγμα τους αποτελούνταν από νεαρούς εσωτερικούς ασθενείς που ανάρρωναν πρόσφατα από ένα μείζον ψυχωσικό επεισόδιο.
Οι ανωμαλίες της κινητικής συμπεριφοράς αποτελούν ουσιαστικό μέρος της σχιζοφρενικής συμπτωματολογίας.
«Ψυχοκινητική συμπεριφορά. Διάφορες διαταραχές στην ψυχοκινητική συμπεριφορά παρατηρούνται, ιδιαίτερα στις χρονίως σοβαρές και οξείως περίτεχνες μορφές της διαταραχής. Μπορεί να υπάρξει μια αξιοσημείωτη μείωση της αντιδραστικότητας στο περιβάλλον, με μια μείωση των αυθόρμητων κινήσεων και της δραστηριότητας. Σε ακραίες περιπτώσεις το πρόσωπο εμφανίζεται να μην γνωρίζει τη φύση του περιβάλλοντος (όπως στον κατατονικό λήθαργο)· μπορεί να διατηρεί μια άκαμπτη στάση και να αντιστέκεται στις προσπάθειες να κινηθεί (όπως στην κατατονική ακαμψία)· μπορεί να κάνει προφανώς άσκοπες και στερεότυπες, διεγερμένες κινητικές κινήσεις που δεν επηρεάζονται από εξωτερικά ερεθίσματα (όπως στον κατατονικό ενθουσιασμό)· μπορεί να πάρει οικειοθελώς ακατάλληλες ή περίεργες στάσεις (όπως στην κατατονική στάση)· ή μπορεί να αντισταθεί σε, και να αντιμετωπίσει ενεργά, τις οδηγίες ή προσπάθειες να κινηθεί (όπως στον κατατονικό αρνητισμό). Επιπλέον, μπορεί να υπάρχουν περίεργοι μανιερισμοί, γκριμάτσες ή
κηρώδης (waxy) ευελιξία» (DSM-III-R, σσ. 189-190).
12 M. Spitzer, F.A. Uehlein, M.A. Schwartz
Η σημασία της κατανόησης αυτών των ανωμαλιών της κινητικής συμπεριφοράς και η συσχέτισή τους με άλλες πτυχές της σχιζοφρενικής παθολογίας τονίζεται από τον Manschreck. Παρουσιάζονται αποτελέσματα από διάφορες εμπειρικές μελέτες, τα οποία καταδεικνύουν τη συχνή εμφάνιση των κινητικών ανωμαλιών, και τη συσχέτισή τους με μια ποικιλία ψυχοπαθολογικών χαρακτηριστικών. Τα αποδεικτικά στοιχεία δείχνουν ότι οι κινητικές ανωμαλίες αποτελούν μια πυρηνική διαταραχή στη σχιζοφρένεια.
Οι Fünfgeld et al. παρουσιάζουν μια μελέτη για την πλευρικότητα (laterality) σε σχιζοφρενείς και ασθενείς με κατάθλιψη. Χρησιμοποιούν ένα παράδειγμα διαιρεμένου οπτικού πεδίου με λέξεις ή πρόσωπα που πρέπει να διακριθούν από μη λέξεις και μη πρόσωπα. Επιπλέον, διερευνούν την επίδραση της συναισθηματικής διέγερσης. Τα αποτελέσματά τους συμφωνούν σε μεγάλο βαθμό με τα ευρήματα άλλων ερευνητών ενός διμερούς ημισφαιρικού ελλείμματος στη σχιζοφρένεια και μιας κύριας συμμετοχής του δεξιού ημισφαιρίου στην κατάθλιψη. Από μια μεθοδολογική προοπτική, η διαπίστωση ότι η ακρίβεια και η ταχύτητα μπορεί να ποικίλουν ανεξάρτητα σε αντίθετες κατευθύνσεις απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Αυτό το εύρημα αποκαλύπτει δυσκολίες στις στρατηγικές αξιολόγησης της πλευρικότητας που χρησιμοποιούν χρόνους αντίδρασης και ποσοστά σφάλματος ως εξαρτώμενες μεταβλητές.
Οι Hess et al. αναφέρουν προκαταρκτικά δεδομένα σχετικά με μια συγκριτική μελέτη της προσοχής
σε σχιζοφρενείς ασθενείς και φυσιολογικά
Στο κλινικά προσανατολισμένο κεφάλαιό τους, οι Schwartz και Wiggins προωθούν την υπόθεση ότι οι σχιζοφρενείς ασθενείς μπορεί να πιστεύουν και να μην πιστεύουν τις παραληρητικές ιδέες ταυτόχρονα. Αυτό που εμφανίζεται στον κλινικό ιατρό ως παραληρητική βεβαιότητα μπορεί στην πραγματικότητα να θεωρηθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια ως προσπάθεια για βεβαιότητα. Από μια μεθοδολογική άποψη, αυτή η υπόθεση κινητοποιείται μόνο από ατεκμηρίωτα στοιχεία. Ωστόσο, έχει εμπειρικά ελεγχόµενες συνέπειες και θεραπευτικές δυνατότητες. Όπως οι συγγραφείς δικαίως σημειώνουν, αυτά τα ευρήματα πρέπει να διευθετηθούν εμπειρικά· για παράδειγμα, πόσο συχνά συμβαίνει πραγματικά το φαινόμενο του διπλού προσανατολισμού, σε τι είδους ασθενείς εντοπίζεται και με ποιον τρόπο σχετίζεται με άλλα χαρακτηριστικά των παραληρητικών συνδρόμων. Η αποτελεσματικότητα τής προτεινόμενης θεραπευτικής στρατηγικής θα μπορούσε ακόμη και να δοκιμαστεί μέσω ενός πειραματικού σχεδιασμού. Κατά την άποψή μας, τέτοιες κλινικά προσανατολισμένες μελέτες έχουν αξία και έχουν παραμεληθεί στην πρόσφατη ιστορία του πεδίου μας: Χωρίς ακριβή κλινική εργασία για την παραγωγή
/Εισαγωγή & Σύνοψη /13
υποθέσεων όπως αυτή που προτείνεται στο άρθρο, η κλινική έρευνα δεν μπορεί να προχωρήσει σε νέες ενοράσεις.
Ο Gillett αναπτύσσει μια διαπροσωπική ή διυποκειμενική άποψη στη δική του ανάλυση του είδους του ορθολογισμού που μας επιτρέπει να διακρίνουμε μεταξύ ορθολογικής συμπεριφοράς και παραληρητικών ιδεών. Σύμφωνα με τον Gillett, το νοητικό περιεχόμενο βασίζεται στο να κάνεις πράγματα και να σχετίζεσαι με άλλα και όχι σε μια λήψη και σύνδεση δεδομένων από έναν καθαρά αντικειμενικό κόσμο· δηλ. η κατασκευή της ψυχικής ζωής δεν προχωρά μέσω καθαρά τυπικών ή αιτιωδών, λειτουργιών διατήρησης της αλήθειας. Αντίθετα, ο ορθολογισμός και η αλήθεια συνδέονται με τεχνικές που διέπονται από κανόνες άρθρωσης της δραστηριότητας κάποιου με τον κόσμο. Οι πεποιθήσεις, ο ορθολογισμός και οι αξίες συνδυάζονται για να σχηματίσουν ένα διασυνδεδεμένο γνωστικό ρεπερτόριο που είναι ολιστικό και λειτουργικό, εξηγεί τη συμπεριφορά, στοχεύει στην αλήθεια και προκύπτει στον λόγο (discourse). Οι ψυχωτικοί ασθενείς υποφέρουν από διαταραχή της ακεραιότητάς τους ως ανθρώπινων δρώντων· χωρίζονται από την sensus communis (κοινή λογική) καθώς και από τον vita communis (κοινό βίο). Αρκετά χαρακτηριστικά των παραληρητικών ιδεών, όπως η τάση τους να έχουν προσωπικό περιεχόμενο, η τάση τους να είναι σχετικές με μια κουλτούρα, και η συγκεκριμένη σχέση των παραληρητικών ιδεών και της ενόρασης συζητούνται σε αυτό το πλαίσιο.
Η φύση της σχέσης μεταξύ των συναισθημάτων και παραληρηματικών ιδεών συζητείται στο κεφάλαιο του Spitzer. Για να γίνει αυτό, η έννοια του θυμικού (συναίσθημα) αναλύεται από μια συστηματική και ιστορική σκοπιά. Στη συνέχεια, παρουσιάζονται απόψεις σχετικά με το ρόλο του θυμικού στο σχηματισμό των παραληρητικών ιδεών: Οι Hagen, Specht και Bleuler ευνόησαν την ιδέα ότι οι θυμικές αλλαγές, ακόμη και αν δεν τις προσέχουμε, είναι από τις κύριες αιτίες των παραληρητικών ιδεών. Αντίθετα, οι Jaspers, Gruhle και Schneider πρότειναν την αντίθετη άποψη, δηλ. ότι οι πραγματικές (πρωτεύουσες, κατάλληλες) παραληρητικές ιδέες δεν προκαλούνται από το θυμικό. Το ζήτημα δεν έχει ακόμη επιλυθεί. Παρέχονται παραδείγματα για να καταδείξουν ότι η σημερινή ψυχιατρική φαίνεται να αποτυγχάνει να χειριστεί το πρόβλημα τού θυμικού και των παραληρητικών ιδεών με επιστημονικά ορθό τρόπο. Υποστηρίζεται ότι τα εννοιολογικά και τα εμπειρικά ερωτήματα πρέπει να ξεμπερδευτούν για να κάνουμε τις σωστές ερωτήσεις και να τις απαντήσουμε με ένα μη προκατειλημμένο τρόπο.
Ο Hundert τονίζει τον προσαρμοστικό ρόλο που μπορεί να έχουν ορισμένες παραληρητικές ιδέες. Όπως δηλώνει σωστά, είναι σχεδόν πάντα δυνατό να ρωτήσετε εάν ένα ψυχωτικό σύμπτωμα αναπαριστάνει την πρωτογενή εγκεφαλική παθολογία ή μια επανορθωτική προσπάθεια του υγιέστερου μέρους του νοητικού μηχανισμού τού ατόμου να βρει έναν τρόπο να συνεχίσει να ζει με αυτή την παθολογία. Στην περίπτωση των παραληρητικών ιδεών, οι περισσότεροι θεωρητικοί, συμπεριλαμβανομένου του Hundert, υποστηρίζουν την τελευταία «προσαρμοστική» άποψη: Οι παραληρητικές ιδέες δεν θεωρούνται ως διαταραχή αλλά μάλλον ως υγιής αντίδραση ενός προσώπου σε κάποιο είδος διαταραχής. Ο Hundert συνεχίζει στη συνέχεια στη διερεύνηση τού διλήμματος ότι η τιμή αληθείας πολλών δηλώσεων είτε δεν ορίζεται ποτέ είτε εξαρτάται από το πλαίσιο (όπως τόνισε ο Χέγκελ με το διάσημο παράδειγμά του «βρέχει τώρα»). Οι κλινικοί γιατροί μπορούν στην πραγματικότητα να διακρίνουν μεταξύ παραληρητικών ιδεών και άλλων δηλώσεων, αλλά το κάνουν αυτό προσδιορίζοντας όχι την τιμή αληθείας αυτών των δηλώσεων, αλλά μάλλον προσδιορίζοντας τον τρόπο με τον οποίο δικαιολογούνται οι εν λόγω δηλώσεις σε έναν διάλογο. Ο Hundert συνεχίζει να τονίζει σωστά τη σημασία των παραληρητικών ιδεών για θεραπευτικές παρεμβάσεις. Πριν θεραπεύσουμε ασθενείς με παραληρητικές ιδέες, πρέπει να γνωρίζουμε εάν οι παραληρητικές ιδέες τους εξυπηρετούν κάποια
14 M. Spitzer, F.A. Uehlein, M.A. Schwartz
λειτουργία ή σκοπό. Αν ναι, μπορεί ακόμα να θέλουμε να τους θεραπεύσουμε, αλλά θα ανταποκριθούμε περισσότερο στις ανάγκες του ασθενούς εάν αξιολογήσουμε τη λειτουργία ή το σκοπό τους.
Ξεκινώντας από την υπόθεση του Βιτγκενστάιν ότι η χρήση μιας έννοιας είναι ένας καλύτερος οδηγός για τη σημασία της παρά ένας ορισμός, ο Fulford εξετάζει την έννοια της ενόρασης στην ψυχιατρική. Επισημαίνει ότι οι δυσκολίες τού ορισμού την ψυχωτικής απώλειας της ενόρασης οφείλονται στην υιοθέτηση του παραδείγματος της ασθένειας για την ψυχική διαταραχή. Ο Fulford αντιπαραβάλλει αυτή την τυπική άποψη με την προσέγγισή του για την ενόραση στο γενικό πλαίσιο ενός παραδείγματος της ασθένειας για την ψυχική διαταραχή. Η ψυχωτική απώλεια της ενόρασης είναι σχετικά διαφανής ως προς τη σημασία εάν η έννοια προέρχεται από ορισμένα γενικά χαρακτηριστικά της πραγματικής εμπειρίας της ασθένειας του ασθενούς. Η ανάλυση των διαφορικών διαγνώσεων ορισμένων ψυχωτικών συμπτωμάτων— ένθεση σκέψης, παραίσθηση και παραληρητική ιδέα— χρησιμεύει για να διευκρινιστεί αυτό το σημείο.
Ο Emrich αναλύει τις παραληρητικές ιδέες με όρους μιας θεωρίας της υποκειμενικότητας, η οποία χρησιμοποιεί έννοιες από τη σύγχρονη δυτική φιλοσοφία καθώς και από τη θεωρία συστημάτων. Βασισμένος σε ένα μοντέλο του πώς τα ανθρώπινα όντα αντιλαμβάνονται ενεργά τον έξω κόσμο, ο Emrich συζητά έναν δυνατό μηχανισμό σχηματισμού παραληρητικών ιδεών που περιλαμβάνει την εσφαλμένη ερμηνεία των αισθητηριακών δεδομένων που προκαλείται από μια αποτυχία διόρθωσης ορισμένων σφαλμάτων.
Ο τόμος αυτός βασίζεται σε ένα ομότιτλο συνέδριο που πραγματοποιήθηκε στη Χαϊδελβέργη στις 12 με 14 Σεπτεμβρίου 1991. Ήταν ο στόχος μας να συγκεντρώσουμε αφενός ψυχιάτρους και ψυχολόγους που εργάζονται σε εμπειρικά ερωτήματα, χρησιμοποιώντας πειραματικές προσεγγίσεις, και αφετέρου άλλους ψυχιάτρους, ψυχολόγους και φιλοσόφους που ασχολούνται με εννοιολογικές αναλύσεις των προϋποθέσεων και των εννοιών που διέπουν το πεδίο μας και οδηγούν την έρευνα. Στόχος μας ήταν να δώσουμε βάση για συζητήσεις που θα ήταν εμπειρικά θεμελιωμένες καθώς και εννοιολογικά πλούσιες, λεπτομερείς και βαθιές. Με αυτόν τον τρόπο, προσδοκούμε την πρόοδο της γνώσης στην κλινική εργασία και στην έρευνα.
Κατά την άποψή μας, είναι ατυχές ότι οι φιλοσοφικά προσανατολισμένοι ψυχίατροι θεωρούνται μερικές φορές ως «απλώς μαλθακοί» σε αντίθεση με τους «σκληροπυρηνικούς», βιολογικά προσανατολισμένους, ψυχιάτρους· ότι οι συζητήσεις φαίνεται να αντανακλούν περισσότερο μια πολεμική παρά ένα ενδιαφέρον για πραγματικές λύσεις· ότι ακόμη φαίνεται να υπάρχει ανταγωνισμός μεταξύ δύο προσεγγίσεων κ.λπ.
Αντιθέτως, είμαστε πεπεισμένοι ότι θα σημειωθεί πραγματική πρόοδος μόνο μέσω μιας ολοκλήρωσης των προσεγγίσεων τόσο διαφορετικών όσο των λεπτομερών αναλύσεων υποκειμενικών φαινομένων και της συλλογής αναλυτικών βιολογικών παραμέτρων. Μια τέτοια σύνθεση εμπειρικών προσεγγίσεων μαζί με τις εννοιολογικές διευρύνει τα θεμέλια μιας γνήσιας ολοκληρωμένης ψυχιατρικής.
/Introduction & Synopsis /15
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, third edition, revised (DSM-III-R). Washington, DC, American
Psychiatric Association, 1987 Berrios GE: What Is Phenomenology? A Review. Journal of the Royal Society of
Medicine 82: 425-428,1989 Binswanger L: Schizophrenie. Pfulingen, Neske, 1957 Binswanger L: Melancholie und Manie. Pfulingen, Neske, 1960 Binswanger L: Wahn. Pfulingen, Neske, 1965 Blankenburg W: Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit. Stuttgart, Enke,
1971 Hundert EM: Philosophy, Psychiatry, and Neuroscience: Three Approaches to the
Mind. Oxford University Press, 1989 Peters UH: Hölderlin: Dichter, Kranker - Simulant? Nervenarzt 51: 261-268, 1981 Spitzer M: Allgemeine Subjektivität und Psychopathologie. Frankfurt, Haag und
Herchen, 1985 Spitzer M: Why Philosophy? In: Spitzer M, Mäher BA (eds) Philosophy and
Psychopathology, pp. 3-18, Springer, New York, Heidelberg, Berlin, London
Paris, Tokyo, Hong Kong, 1990 Wiggins OP, Schwartz MA, Northoff G: Toward a Husserlian Phenomenology of the
Initial Stages of Schizophrenia. In: Spitzer M, Mäher ΒΑ (eds) Philosophy and
Psychopathology, pp. 21-34, Springer, New York, Heidelberg, Berlin, London
Paris, Tokyo, Hong Kong, 1990
Ο όρος «φαινομενολογία» αναφέρεται συχνά στη σημερινή ιατρική και ψυχιατρική. Καθώς αυτός ο όρος χρησιμοποιείται από διαφορετικούς συγγραφείς για να δηλώσουν ποικίλα θέματα, η σημασία του μπορεί μερικές φορές να είναι ασαφής. Ως εκ τούτου, είναι ο στόχος αυτού του άρθρου, να διευκρινίσει τις διάφορες πτυχές του όρου, και στη συνέχεια, να επικεντρωθεί στους τρόπους με τους οποίους έχει χρησιμοποιηθεί η φαινομενολογία από τους ερευνητές σε ψυχιατρικές μελέτες και μονογραφίες.
Η φαινομενολογία χρησιμοποιείται από πολλούς συγγραφείς για να δηλώσει την περιγραφή των
σημείων και των συμπτωμάτων του ασθενούς. Ακόμα και εδώ, όμως, μπορεί να γίνουν διακρίσεις.
Ο Rotov (1991), για παράδειγμα, αντιπαραβάλλει αυτό που αποκαλεί Husserl-
Jaspers-Binswanger σχολή φαινομενολογίας με μια εναλλακτική προσέγγιση
που περιλαμβάνει την εφαρμογή από ψυχιάτρους στατιστικών μεθόδων για τα
συμπτώματα και τα σύνδρομα. Προφανώς, ο Rotov βλέπει μια σημαντική διαφορά στη
μελέτη ατόμων από τη μια και ομάδων από την άλλη. Αυτή
η διάκριση εντός της εμπειρικής φαινομενολογικής έρευνας—τη λεπτομερή
μελέτη των ατόμων σε αντίθεση με την (υποτίθεται όχι τόσο λεπτομερή)
μελέτη των ομάδων—μπορεί να θεωρηθεί ως μια θεμελιώδης διχοτόμηση εντός του
τομέα των «φαινομενολογικών» προσεγγίσεων στα σημεία και τα συμπτώματα.
Σε αντίθεση με την άποψη που μόλις αναφέρθηκε, άλλοι ψυχίατροι ισχυρίζονται μόνο η μελέτη των των ατόμων μπορεί να δικαιολογήσει τον χαρακτηρισμό «φαινομενολογία». Σε οποιαδήποτε περίπτωση, και τα δύο είδη φαινομενολογίας, ατομική ή στατιστική, χρησιμοποιούν εμπειρικές μεθόδους. Η «φαινομενολογία» σε κάθε περίπτωση σημαίνει ξεκάθαρα «τη μελέτη των σημείων και των συμπτωμάτων».Επιπλέον, όταν οι περιγραφές των σημείων και των συμπτωμάτων ονομάζονται «φαινομενολογικές», συχνά αλλά όχι πάντα σημαίνει ότι οι περιγραφές είναι πιο λεπτομερείς από το συνηθισμένο. Παραδείγματα τέτοιων απόψεων για τη σημασία της «φαινομενολογίας» συναντάμε σε πολλά άρθρα και σχολικά βιβλία στη σημερινή ψυχιατρική (Andreasen 1991, Kaplan & Sadock 1988, σ. 148, Shepherd 1983, σσ. 1-3, για να δώσουμε μόνο τρία παραδείγματα).
36 M. Spitzer & F.A. Uehlein
Εάν ο φαινομενολογικός απολογισμός μιας κατάστασης πραγμάτων πρόκειται να γίνει καθαρά περιγραφικά, δεν συμπεραίνεται κάτι για δυνατές αιτίες. Καμία επεξηγηματική θεωρία δεν δίνεται, και η κατάσταση απλώς περιγράφεται. Με αυτή την έννοια, τα διαγνωστικά εγχειρίδια με έμφαση στην κλινική περιγραφή, όπως το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών, DSM- III, μπορούμε να πούμε ότι αποτελούν παράδειγμα μιας φαινομενολογικής προσέγγισης.
Όταν πρόκειται για τη διάγνωση ψυχωτικών και νευρωτικών διαταραχών, οι εμπειρίες των ασθενών όπως αναφέρονται στον ψυχίατρο εξακολουθεί να είναι η πιο σημαντική πηγή πληροφοριών για τη διάγνωση. Οι πτυχές συμπεριφοράς παίζουν δευτερεύοντα ρόλο. Ενδεχομένως εξαιτίας αυτού, η έμφαση στο «φαινομενολογικό» είναι στις υποκειμενικές (δηλαδή, πρώτου προσώπου) αναφορές νοητικής δραστηριότητας, παρά σε αντικειμενικά παρατηρήσιμη συμπεριφορά. Επομένως, ο όρος συνδέεται πιο στενά με (υποκειμενικά) συμπτώματα παρά με (αντικειμενικά) σημεία.
Οι λεπτομερείς περιγραφές των μεμονωμένων ασθενών είναι πιο πιθανό να περιλαμβάνουν ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά παρά περιγραφικά αθροίσματα και μέσους όρους ομάδων ανθρώπων. Ως εκ τούτου, για πολλούς ψυχιάτρους, «φαινομενολογικό» σημαίνει «έμφαση στις ιδιοσυγκρασίες παρά στις γενικότητες».
Επιπλέον και ως επεξεργασία της σημασίας της «λεπτομερούς περιγραφής», ο όρος «φαινομενολογικό» έχει συνδεθεί με την έννοια του αντι-αναγωγισμού. Η σύνδεση είναι μια σύνδεση προϋποθέσεων και στάσεων: Οι ψυχίατροι που ασχολούνται σε μεγάλο βαθμό με τον εγκέφαλο και το σώμα («μόνο η ύλη έχει πραγματικά σημασία») θα έχουν μικρό ενδιαφέρον για τη λεπτομερή περιγραφή των παραισθήσεων, των παραληρητικών ιδεών, και των διαταραγμένων συναισθημάτων κλπ. Αυτοί οι ψυχίατροι θα έχουν ενδιαφέρον για τη φαινομενολογία μόνο σε μικρό βαθμό. Αυτός ή αυτή μπορεί απλώς να μην εμπλακεί καθόλου στο εγχείρημα. Αντίθετα οι ψυχίατροι που πιστεύουν ότι υπάρχει κάτι πολύ περισσότερο στις ψυχικές ασθένειες από μια απλά νευρωνική ή εγκεφαλική δυσλειτουργία, είναι πιθανό να ενδιαφερθούν εξαιρετικά για τις λεπτομέρειες της εμπειρίας του ασθενούς.
Συνοψίζοντας, ο όρος «φαινομενολογία» και το παράγωγο επίθετο «φαινομενολογικό» έχει ιδιαίτερη σημασία στο πλαίσιο της ψυχιατρικής, που μπορεί να γίνει κατανοητό μέσω της εκτίμησης των ακόλουθων χαρακτηριστικών γνωρισμάτων: η «φαινομενολογία» στην ψυχιατρική σημαίνει έναν περιγραφικό απολογισμό των σημείων και των συμπτωμάτων τού ασθενούς, που είναι
(1) εμπειρικός (σε αντίθεση με τον εικοτολογικό)
(2) αναλυτικός (με έμφαση στα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά ενός συγκεκριμένου ατόμου)
/Φαινομενολογία & Ψυχιατρική /37
(3) ατομικιστικός (σε αντίθεση με τον στατιστικό)
(4) υποκειμενικός (δηλαδή, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό ή εξ ολοκλήρου από έναν απολογισμό πρώτου προσώπου)
(5) αντι-συμπερασματικός
(6) θεωρητικός ως προς την αιτιολογία
(7) αντι-αναγωγικός.
Ένας χρόνιος παρανοϊκός σχιζοφρενής ασθενής «διέκρινε φωνές που μιλούσαν κατευθείαν απ' έξω, μέσα από τοίχους και σωλήνες, από τις φωνές που προέρχονταν από ένα ρεύμα που χρησιμοποιούσαν οι διώκτες του για να τον αναγκάσουν μερικές φορές να τις ακούει μέσα του. Αυτές οι εσωτερικές φωνές δεν ήταν ούτε εντοπισμένες έξω ούτε ήταν φυσικές· τις ξεχώριζε από τις 'κατασκευασμένες σκέψεις' που δεν συνοδεύονταν από οποιαδήποτε εσωτερική ακοή και διεξάγονταν απευθείας στο κεφάλι του...» (Jaspers 1963, σ. 74).
Συγκρίνετε αυτήν την περιγραφή ενός ασθενούς με παραισθήσεις με την περιγραφή που χρησιμοποιείται ευρέως επί του παρόντος (δηλαδή την εγγραφή παραισθήσεις στο Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS, βλ. Overall & Gorham 1976):
παραισθήσεις | | | | | |x| |
«Ένας ασθενής παρατήρησε τον σερβιτόρο στο καφενείο· πέρασε δίπλα του τόσο γρήγορα και παράξενα. Παρατήρησε περίεργη συμπεριφορά σε έναν γνωστό που τον έκανε να νιώσει περίεργα· όλα στο δρόμο ήταν τόσο διαφορετικά, κάτι έμελλε να συμβεί: Ένας περαστικός έδωσε μια τέτοια διεισδυτική ματιά, θα μπορούσε να είναι ντετέκτιβ. Έπειτα ήταν ένας σκύλος που φαινόταν υπνωτισμένος, ένα είδος μηχανικού σκύλου από καουτσούκ. Πολλοί τέτοιοι άνθρωποι περπατούσαν, κάτι πρέπει σίγουρα να ξεκινά εναντίον του ασθενούς. Όλες οι ομπρέλες έτριζαν σαν κάποια συσκευή να ήταν κρυμμένη μέσα τους» (Jaspers 1963, σ. 100).
Αυτή η περιγραφή ενός ασθενούς με παραληρητικές ιδέες μπορεί να συγκριθεί, ξανά, με την τυπική περιγραφή που δίνεται για τέτοιες εμπειρίες στα περισσότερα ερευνητικά άρθρα:
παραληρητικές ιδέες | | | | | |x| |
Φυσικά, δεν αρνούμαστε την αναγκαιότητα «συμπίεσης» των δεδομένων προς χάριν της δυνατότητας υπολογισμού των αθροισμάτων και των μέσων, και επιπλέον δεν ισχυριζόμαστε ότι η αφήγηση των συμπτωμάτων ενός ασθενούς ταιριάζει καλύτερα για όλους τους σκοπούς. Ωστόσο, αντιπαραθέσαμε εσκεμμένα τις δύο προσεγγίσεις για να δείξουμε πόσα χάνονται στη διαδικασία συμπίεσης και στην «αναγωγή» των δεδομένων.^1
Οι τυπικές λίστες ελέγχου συμπτωμάτων όπως το BPRS όχι μόνο συμπιέζουν πολύ ή ανάγουν τα ψυχιατρικά δεδομένα αλλά επιπλέον παραλείπουν συνολικά ορισμένες μορφές
^1 Ο αναγνώστης θα πρέπει να έχει υπόψη του, φυσικά, ότι και τα δύο είδη περιγραφών μπορούν να βρεθούν στις ενότητες για «τα σημεία και τα συμπτώματα», την «ψυχοπαθολογία» και τη «φαινομενολογία» σε ερευνητικές εργασίες.
38 M. Spitzer & F.A. Uehlein
εμπειρίας. Για παράδειγμα, οι ακόλουθες περιγραφές διαταραχών της εμπειρίας του χώρου και του χρόνου δεν έχουν κανένα αντίστοιχο στις περισσότερες κλίμακες αξιολόγησης:
«Πιάστηκα ξαφνικά σε μια περίεργη κατάσταση· τα χέρια και τα πόδια μου φαινόταν να φουσκώνουν. Ένας τρομακτικός πόνος πέρασε το κεφάλι μου και ο χρόνος σταμάτησε. Την ίδια στιγμή μου επιβλήθηκε με σχεδόν υπεράνθρωπο τρόπο πόσο ζωτικής σημασίας ήταν αυτή η στιγμή. Στη συνέχεια ο χρόνος επανήλθε στην προηγούμενη πορεία του, αλλά ο χρόνος που έμεινε ακίνητος έμεινε εκεί σαν μια πύλη» (Jaspers 1963, σ. 84).
«Έβλεπα ακόμα το δωμάτιο. Ο χώρος φαινόταν να τεντώνεται και να πηγαίνει στο άπειρο, εντελώς κενός. Ένιωσα χαμένος, εγκαταλελειμμένος στα άπειρα του χώρου, που παρά την ασημαντότητά μου κατά κάποιο τρόπο με απειλούσε. Φαινόταν το συμπλήρωμα τού δικού μου κενού ... ο παλιός φυσικός χώρος φαινόταν να είναι έξω από αυτόν τον άλλο χώρο, σαν ένα φάσμα» (Jaspers 1963, σ. 81).
Είναι ευκολότερο και πιο γρήγορο να τσεκάρεις μια ένδειξη σε μια κλίμακα παρά να γράψεις μια περιγραφική παράγραφο. Επιπλέον, όλοι όσοι επιχειρούν να γράψουν αφηγηματικές περιγραφές των ψυχικών καταστάσεων του ασθενούς θα βρουν να έχουν μεγάλη δυσκολία να πουν ακόμα και τα πιο απλά πράγματα για τις νοητικές διαδικασίες. Η λεπτομερής περιγραφή των ψυχικών φαινομένων είναι σε ένα βαθμό μια τέχνη, η οποία πρέπει να αναπτυχθεί από τον ψυχίατρο εάν αυτός ή αυτή θέλει να παρέχει τις κατάλληλες αναφορές των εμπειριών τών ασθενών. Ωστόσο, η ακριβής απόδοση τέτοιων εμπειριών δεν είναι απλά μια τέχνη. Εμφανίζονται δύο προβλήματα που μπορεί να προσεγγιστούν, και προσεγγιστήκαν, επιστημονικά: (1) Πώς μπορούμε να γνωρίζουμε τι συμβαίνει σε άλλους νόες· και (2) πώς συγκροτούνται τα ψυχικά φαινόμενα, τόσο στο δικό μας νου καθώς και στο νου των άλλων. Και τα δύο προβλήματα έχουν λυθεί από στοχαστικά επιχειρήματα με την ένδειξη «φαινομενολογία», το πρώτο από τον Karl Jaspers, και το δεύτερο από τον Edmund Husserl.
Στις αρχές του αιώνα, η διάκριση μεταξύ κατανοήσιμων ψυχικών φαινομένων (π.χ. κάποια έχασε έναν φίλο και για αυτό λόγο είναι λυπημένη) και εκείνων των ψυχικών φαινομένων που μπορούν μόνο να εξηγηθούν με αιτιώδεις όρους (π.χ., κάποια έχει όγκο στον εγκέφαλο στον αριστερό βρεγματικό λοβό του που προκαλεί θλίψη σε αυτό το πρόσωπο) ήταν ήδη στον αέρα. Στην τελευταία περίπτωση, κάτι πάει στραβά, και πρέπει να επικαλεστούμε μια υλική διαδικασία. Το ακόλουθο απόσπασμα για τις «διαταραχές της σκέψης», από το Psychology (Briefer Course), πρώτη έκδοση το 1892, τού William James, μπορεί να χρησιμεύσει ως παράδειγμα αυτής της άποψης:
«Είναι ένα ενδεικτικό γεγονός ότι ο Locke, και πολλοί, πιο πρόσφατοι, Ηπειρωτικοί ψυχολόγοι, έχουν βρεθεί υποχρεωμένοι να επικαλεστούν μια μηχανική διαδικασία για να λογοδοτήσουν για τις διαταραχές (aberrations) της σκέψης, τις εμφρακτικές προκαταλήψεις, τις απογοητεύσεις τού λόγου» (James 1892/1984, σ. 225).
/Φαινομενολογία & Ψυχιατρική /39
Ο Karl Jaspers ήταν ο πρώτος που συνειδητοποίησε ρητά την ψυχιατρική σημασία και τις επιπτώσεις της διχοτομίας της «κατανόησης» και της «αιτιακής εξήγηση».
Αρκετές αιτίες της νοητικής δυσλειτουργίας, όπως όγκος, μόλυνση και απόφραξη ή αιμορραγία από τα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου, ήταν ήδη γνωστές. Επιπλέον, η αιτία της σύφιλης, μιας θανατηφόρας αφροδίσιας νόσου με μια πληθώρα νευρολογικών και ψυχιατρικών εκδηλώσεων, μόλις είχε ανακαλυφθεί: Ένα μικρό σπειροειδές βακτήριο, η σπειροχαίτη, βρέθηκε να προκαλεί ποικίλες νοητικές διαταραχές, που κυμαίνονται από μεγαλομανία έως κατάθλιψη, και από παραληρητικές ιδέες δίωξης έως την άνοια. Καθώς η σύφιλη είναι μια χρόνια ασθένεια, τέτοια συμπτώματα χρειάστηκαν μερικές φορές δεκαετίες για να αναπτυχθούν, και πολλά χρόνια νοητικών αλλαγών θα μπορούσαν πλέον να εκτιμηθούν ως αποτέλεσμα μιας διαδικασίας ασθένειας.
Ήταν μόνο λογικό να υποθέσουμε ότι άλλες νοητικές διαταραχές με γνωστές χρόνιες παθήσεις — και το πιο σημαντικό, η διαταραχή που μόλις είχε περιγραφεί από τους Kraepelin και Bleuler — προκλήθηκαν ομοίως από διαδικασίες ασθένειας. Ωστόσο, στην περίπτωση της πρώιμης άνοιας ή της σχιζοφρένειας, τίποτα δεν είχε ακόμη βρεθεί από τις έρευνες που χρησιμοποιούν το μικροσκόπιο ή άλλες αντικειμενικές τεχνικές. Ωστόσο, επικαλούμενος τη σύφιλη ως πρότυπο και αναφερόμενος στην ιδέα μιας ασθένειας-οντότητας που αναπτύχθηκε από τους Kahlbaum και Kraepelin, ο Jaspers σκέφτηκε ότι μπορεί να είναι δυνατό να συναχθεί η διαδικασία της νόσου από την πορεία χρησιμοποιώντας έναν κανόνα εξαγωγής ως εξής: Εάν κατά τη διάρκεια της ζωής ενός προσώπου συμβούν νοητικές αλλαγές που δεν μπορούν να κατανοηθούν από την άποψη λόγων για τέτοιες αλλαγές, τότε μια διαδικασία ασθένειας πρέπει να θεωρηθεί ότι τις προκαλεί. Επομένως, σε περιπτώσεις όπου το μικροσκόπιο δεν δίνει την απάντηση, το βάρος της απόδειξης βαρύνει τον ψυχίατρο, που προσπαθεί να κατανοήσει τον ασθενή και την πορεία της ζωή του, και αποτυγχάνει. Δεδομένης αυτής της κατάστασης και δεδομένου του δια βίου ενδιαφέροντος τού Jaspers για μεθοδολογικά ζητήματα, το ζήτημα της κατανόησης στην ψυχιατρική κατείχε αναγκαστικά σημαντική θέση στο κέντρο των σπουδών του.
Η αντίθεση της κατανόησης έναντι της εξήγησης, μεταξύ θεμάτων που μπορούν να γίνουν κατανοητά και θεμάτων που πρέπει να εξηγηθούν, εισήχθηκε ως ψυχιατρικό διαγνωστικό πλαίσιο από τον Jaspers. Ήταν «στον αέρα» όχι μόνο στην ψυχολογία, αλλά και στη φιλοσοφία. Ο Wilhelm Dilthey είχε τονίσει τη διάκριση μεταξύ της εξήγησης ως της μεθόδου και του στόχου των φυσικών επιστημών αφενός και της κατανόησης ως στόχου και μεθόδου των Geisteswissenschaften.^2 «Η φύση είναι αυτό που εξηγούμε, η ψυχική ζωή είναι αυτό που κατανοούμε», όπως το έθεσε ο Dilthey (1894/1982, σ. 144). σε μια περίφημη φράση. Ο Jaspers ήταν ο πρώτος συνεπώς που το εφάρμοσε στην ψυχιατρική: Είδε ότι οι ψυχίατροι δεν μπορούσαν να είναι ικανοποιημένοι με το να είναι «καθαροί» φυσικοί επιστήμονες
^2 Ο όρος Geisteswissenschaft δεν μπορεί να μεταφραστεί απευθείας. Ο όρος «ανθρωπιστικές σπουδές» υποδηλώνει μια σειρά από θέματα και κλάδους δραστηριότητας στο πανεπιστήμια που επικαλύπτονται εν μέρει από τον "Geisteswissenschaft". Ωστόσο, ο Geisteswissenschaft περιέχει τον όρο «επιστήμη» και ως εκ τούτου, φέρει συνδηλώσεις διαφορετικές από τις «ανθρωπιστικές σπουδές». Η διάκριση μεταξύ ιδιογραφικής και νομοθετικής επιστήμης χρησιμοποιείται μερικές φορές για να δηλώσει τη διαφορά μεταξύ Geistes- και Naturwissenschaft, αν και αυτή η διάκριση δεν είναι, επίσης, απολύτως σύμφωνη με την εν λόγω διάκριση. Τέλος, οι κοινωνικές επιστήμες δεν είναι επίσης ισοδύναμες με τις Geisteswissenschaften.
40 M. Spitzer & F.A. Uehlein
(Naturwissenschaftler), καθώς ασχολούνταν συνεχώς με δραστηριότητες κατανόησης και ερμηνείας, δηλαδή δραστηριότητες που πιστεύεται ότι συγκροτούν αυτό που κάνουν οι Geisteswissenschaftler.
Ο Jaspers ήταν σε θέση να βασιστεί στον Dilthey για να κάνει βασικές διακρίσεις. Στα έργα τού Dilthey (Dilthey 1926/1979, σσ. 205-227), υπάρχει ένας λεπτομερής απολογισμός της κατανόησης των άλλων ανθρώπων. Εδώ, ο Dilthey περιγράφει τους διάφορους τρόπους με τους οποίους κατανοούμε τις άλλες από αυτά που λένε, με τη συμπεριφορά τους και τις εκφράσεις τους. Επιπλέον, μπορούμε να ερμηνεύσουμε εκφορές, πράξεις και εκφράσεις άλλων ανθρώπων και ως εκ τούτου να κερδίσουμε μια περίπλοκη εικόνα άλλων νόων.
Στη «Γενική Ψυχοπαθολογία» του, ο Jaspers θέλησε να φέρει στην ψυχοπαθολογία αυτές και άλλες πτυχές της Geisteswissenschaft όπως αναπτύχθηκε από Dilthey. Έχουμε ήδη δει ότι η διαφορά μεταξύ κατανόησης και εξήγηση χρησιμοποιήθηκε από τον Jaspers ως εργαλείο για την ανακάλυψη διεργασιών ασθενειών που ήταν μη ανιχνεύσιμες με άλλα μέσα. Ξεκαθάρισε την έννοια της κατανόησης στην ψυχιατρική με την εισαγωγή δύο βασικών εννοιών της κατανόησης: γενετική και στατική κατανόηση.
Μέσω της γενετικής κατανόησης ο ψυχίατρος ανακαλύπτει πώς τα νοητικά συμβάντα σχετίζονται μεταξύ τους. Με τα λόγια του Jaspers,
«Σε ορισμένες περιπτώσεις... κατανοούμε άμεσα πώς προκύπτει ένα ψυχικό συμβάν από ένα άλλο» (Jaspers 1963, σ. 27). «Τα ψυχικά συμβάντα «αναδύονται» το ένα από το άλλο με τρόπο που κατανοούμε... Ο τρόπος με τον οποίο μια τέτοια ανάδυση κατανοείται από εμάς, η κατανόησή μας είναι γενετική» (Jaspers 1963, σ. 302, έμφασή του).
Όπως φαίνεται από το απόσπασμα, η γενετική κατανόηση είναι το μέσο με το οποίο ο ψυχίατρος διευκρινίζει αν μια συγκεκριμένη νοητική συνθήκη (η θλίψη, για παράδειγμα) μπορεί να γίνει κατανοητή με όρους άλλων νοητικών συνθηκών (σε αντίθεση με το να εξηγείται από μια αιτιακή/υλική/σωματική διαδικασία νόσου). Συμπερασματικά, η γενετική κατανόηση είναι σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο που επιτρέπει στον ψυχίατρο να ανιχνεύει διεργασίες ασθένειας έμμεσα, δηλαδή χωρίς άμεσες αντικειμενικές αποδείξεις.
Στην έννοια της γενετικής κατανόησης δεν αποτυπώνονται όλα όσα εννοούνται με τη λέξη «κατανόηση» στο συνηθισμένο της γλωσσικό νόημα. Αν κάποιο λέει ότι πονάει, για παράδειγμα, μπορούμε να πούμε ότι εμείς «κατανοούμε» τι σημαίνει αυτό. Δηλαδή γνωρίζουμε τι εννοεί γιατί εμείς τα ίδια έχουμε βιώσει πόνο. Σημειώστε ότι αυτού του είδους η κατανόηση είναι διαφορετική από τη γενετική κατανόηση. Όταν εμείς «κατανοούμε» κάποιο που νιώθει πόνο, το κάνουμε επειδή γνωρίζουμε σαν τι είναι να αισθάνεσαι πόνο, σαν τι είναι να είμαστε σε κατάσταση πόνου, όπως ορισμένοι φιλόσοφοι θα μπορούσαν να πουν. Ο Jaspers είδε ότι αυτό το είδος κατανόησης είναι σημαντικό για τούς ψυχιάτρους, που απλά πρέπει να γνωρίζουν πώς είναι να είσαι σε μια μεγάλη ποικιλία νοητικών καταστάσεων προκειμένου να εκτιμήσουν σωστά τη φύση τους. Ονόμασε κατάλληλα αυτή την κατανόηση στατική κατανόηση.
Η στατική κατανόηση περιλαμβάνει περισσότερα από την απλή ανάκληση των αισθησιακών ποιοτήτων, και με την ευρεία έννοια, περιλαμβάνει όλα τα περιεχόμενα της συνείδησης όπως βιώνονται από εμάς. Μόνο ο ψυχίατρος με λεπτομερή γνώση σχετικά με τις ποικιλίες της συνειδητής εμπειρίας, είναι σε θέση να εκτιμήσει πλήρως
/Φαινομενολογία & Ψυχιατρική /41
αυτές τις εμπειρίες στους άλλους ανθρώπους καθώς και το ευρύτερο σύνολο των εμπειριών λόγω παθολογίας. Για το λόγο αυτό, ο Jaspers στράφηκε στην πρώιμη φιλοσοφία του Edmund Husserl, καθώς αυτός ο φιλόσοφος έχει ήδη δρομολογήσει να κάνει αυτό ακριβώς που χρειάζεται: Να δώσει μια λεπτομερή και αληθή περιγραφή του περιεχομένου της ψυχικής ζωής (της συνειδητής εμπειρία με την ευρύτερη έννοια του όρου). Με άλλα λόγια, η φαινομενολογία τού Husserl υιοθετήθηκε από τον Jaspers και στη συνέχεια τροποποιήθηκε σε κάποιο βαθμό για να λύσει το γενικό πρόβλημα της περιγραφής των ψυχικών φαινομένων ως τέτοιων.
Αυτό το πρόβλημα και η λύση τού Husserl αξίζουν μια πιο προσεκτική ματιά.
Η ψυχοπαθολογία ως κλινική πρακτική έχει αναπτύξει γενικά σχήματα για την οργάνωση των υποκειμενικών δεδομένων. Αν και αυτά τα σχήματα διαφέρουν ελαφρώς σε διάφορους πολιτισμούς, χώρες, ακόμη και νοσοκομεία, χρησιμοποιούν όλα παρόμοιες βασικές έννοιες, όπως παραισθήσεις, παραληρητικές ιδέες, διαταραχές της τυπικής σκέψης, διαταραχές τού συναισθήματος, περιγραφές κινητικών φαινομένων και ούτω καθεξής. Είναι εύκολο να δει κανένα ότι αυτές οι περιγραφικές έννοιες βασίζονται σε νοητικές έννοιες όπως η αντίληψη, η ροή και η συνοχή της σκέψης, η συνείδηση και οι τροποποιήσεις της, οι συναισθηματικές καταστάσεις κ.λπ. Πώς, μπορούμε να ρωτήσουμε, έχουμε αναπτύξει τις περιγραφικές μας έννοιες; Σίγουρα τις χρειαζόμαστε για να περιγράψουμε! Μπορούμε να δώσουμε μια πιο ικανοποιητική απάντηση σε αυτή την ερώτηση από την προφανή απάντηση που έχουν κατά κάποιο τρόπο εξελίξει στην κλινική πρακτική;
Το γενικό μας πρόβλημα φαίνεται να είναι ότι ρωτάμε από πού προέρχονται τα εργαλεία της περιγραφής (οι περιγραφικές έννοιες), ενώ η απάντησή μας ως τώρα είναι ότι προήλθαν από την κλινική πρακτική, δηλ. από τις περιγραφές των ασθενών. Χρειαζόμαστε λοιπόν περιγραφές για να μπορούμε να περιγράψουμε!— Υπάρχει μια διέξοδος έξω από αυτόν τον κύκλο;
Η κατάσταση δεν είναι πολύ διαφορετική από αυτή που παρατηρείται στη χειροτεχνία. Για να είσαι καλή τεχνίτρια χρειάζονται καλά εργαλεία. Από πού προέρχονται τα καλά εργαλεία; Η απάντηση είναι απλή: Η καλή τεχνίτρια φτιάχνει καλά εργαλεία! Πώς;— Με άλλα εργαλεία!
Στην πράξη, φυσικά, δεν υπάρχει επ' άπειρον αναγωγή που να κάνει την καλή χειροτεχνία αδύνατη, και επίσης δεν υπάρχει επ' άπειρον αναγωγή που να κάνει τις καλές περιγραφές στην ψυχιατρική αδύνατες. Ωστόσο, όπως απαιτούνται καλοί τεχνίτες και τα καλύτερα εργαλεία για τη βελτίωση των ίδιων των εργαλείων, χρειάζονται έμπειροι κλινικοί ιατροί και ειδικευμένος, αυστηρός εννοιολογικός συλλογισμός για τη βελτίωση της περιγραφικής ορολογίας, τα εργαλεία τής ψυχοπαθολογίας.
Έχοντας αυτό υπόψη, το ζήτημα της περιγραφής της συνείδησης σε όλες τις ποικιλίες της, το κεντρικό θέμα της φαινομενολογίας του Έντμουντ Χούσερλ, καθίσταται κρίσιμης σημασίας για τη γενική ψυχοπαθολογία.
Όσο είναι δυνατόν, πρέπει να αποφεύγουμε να αρχίζουμε περιγραφές της ψυχικής ζωής με προκαταλήψεις οποιουδήποτε είδους. Επομένως, οι φαινομενολογικές περιγραφές
42 M. Spitzer & F.A. Uehlein
αυτού που ονομάζεται βιόκοσμος είναι το σημείο εκκίνησης της προσπάθειας να αποκτήσουμε αμερόληπτη γνώση της ψυχικής μας ζωής. Τέτοιες περιγραφές προσπαθούν να απεικονίσουν μόνο αυτό που είναι πραγματικά παρόν στην ενεργεία συνειδητή εμπειρία. Ως υποκείμενα που βιώνουν, βιώνουμε πάντα κάτι, δηλ. στην εμπειρία υπάρχει πάντα κάτι που βιώνεται. Αυτή η θεμελιώδης φύση της εμπειρίας—κάποιο βιώνει κάτι—αναπτύχθηκε από τον Husserl, ο οποίος χρησιμοποίησε τον όρο απόβλεψη για να αναφερθεί σε αυτό. Ο Husserl αποκάλεσε τα ενικά ενεργήματα της εμπειρίας αποβλεπτικά ενεργήματα· και ονόμασε τα βιωμένα αντικείμενα αποβλεπτικά αντικείμενα. Τέτοια αντικείμενα δεν χρειάζεται να γίνουν αναγκαία αντιληπτά. Αντίθετα, ένας λόγος για την απαίτηση της έννοιας της αποβλεπτικότητας είναι η ανάγκη να ληφθούν υπόψη «αντικείμενα» που υπάρχουν μόνο στη ψυχική ζωή ενός υποκειμένου που βιώνει (π.χ. υποκειμενικές προοπτικές τινός· φανταστικά αντικείμενα· στόχοι). Η έννοια του αποβλεπτικού αντικειμένου εξυπηρετεί τον σκοπό τής δήλωσης οτιδήποτε βιώνεται στην ψυχική ζωή. Με άλλα λόγια, ένα «αποβλεπτικό αντικείμενο» είναι ένα «αντικείμενο» με την ευρύτερη, και ταυτόχρονα, την πιο υποκειμενική έννοια. Μια γάτα που γίνεται αντιληπτή είναι ένα αποβλεπτικό αντικείμενο, αλλά το ίδιο είναι και μια παραισθησιακή γάτα. Ένα παραληρητικό ιδεοσύστημα συνδεδεμένων σημασιών, φόβων και επιθυμιών είναι ένα αποβλεπτικό αντικείμενο. Τα αποβλεπτικά αντικείμενα μπορεί να περιγραφούν και μπορούμε να αναφερθούμε σε αυτά.
Πώς προκύπτει μια ομοιόμορφη συνθετική εμπειρία τινός; Γνωρίζουμε από τη γνωστική ψυχολογία ότι η εμπειρία είναι το τελικό αποτέλεσμα περίπλοκων διαδικασιών. Ωστόσο, οι απολογισμοί επεξεργασίας πληροφοριών τής εμπειρίας ξεκινούν με «δεδομένα» και όχι με την ίδια την εμπειρία. Όπως έχουμε ήδη επισημάνει, το απόλυτο θεμέλιο του φαινομενολόγου είναι η εμπειρία. Σε αντίθεση με τον γνωστικό ψυχολόγο, ο φαινομενολόγος ούτε καν προσπαθεί να εξηγήσει την εμπειρία με μη βιωματικούς όρους. Ωστόσο, οι φαινομενολόγοι μπορούν να προχωρήσουν περισσότερο από το να ισχυρίζονται απλώς (και να περιγράφουν λεπτομερώς) ότι η εμπειρία είναι συνθετική και ενιαία. Όπως επεσήμανε ο Husserl, αυτό το χαρακτηριστικό της εμπειρίας είναι το αποτέλεσμα συνθετικών διαδικασιών στις οποίες δεν συμμετέχουμε ενεργά (όπως στο σκόπιμο σκέπτεσθαι τινός· ή όπως στο σκόπιμο οράν τινός), αλλά τις οποίες επιτελούμε παθητικά. Θα μπορούσαμε μάλιστα να πούμε ότι τέτοιες παθητικές συνθετικές διαδικασίες επιτελούνται για εμάς, αλλά αν το κάνουμε, διατρέχουμε τον κίνδυνο να χάσουμε τον δρώντα αυτών των διαδικασιών, ο οποίος, για τον φαινομενολόγο, είναι το βιωματικό υποκείμενο: Οι παθητικές συνθετικές διαδικασίες επιτελούνται από εμάς· δεν επιτελούνται από κάποιο συστατικό του γνωστικού-αντιληπτικού μας μηχανισμού. Η παράκαμψη τού βιωματικού υποκειμένου και η επίκληση ενός γνωστικού-αντιληπτικού μηχανισμού έχει όλες τις αρετές των γνωστικών ψυχολογικών υποθέσεων (για παράδειγμα, ένας τέτοιος μηχανισμός μπορεί να συνδεθεί με φυσιολογικές και υπολογιστικές θεωρίες ορισμένων χαρακτηριστικών της εμπειρίας). Ταυτόχρονα όμως, μια τέτοια παράκαμψη πάσχει από το κρίσιμο μειονέκτημα όλων των μη φαινομενολογικών απολογισμών της εμπειρίας, δηλ. την απώλεια του υποκειμένου της εμπειρίας καθώς και των φαινομενικώνχαρακτηριστικών της εμπειρίας.^3
^3 Αυτή η δήλωση δεν υπονοεί καμία άποψη για μια αντιθετική σχέση μεταξύ φαινομενολογίας και γνωστικής επιστήμης. Από τη μια η γνωστική επιστήμη χρειάζεται μια φαινομενολογική ερμηνεία των φυσιολογικών και υπολογιστικών υποθέσεων της. Διαφορετικά δεν θα ήταν ξεκάθαρο περί τίνος είναι αυτές οι υποθέσεις. Από την άλλη, η φαινομενολογία, ως θεωρία ενσώματων προσώπων, υπονοεί τη φυσιολογία και τη γνωστική επιστήμη ως μια θεωρία του σωματικού θεμελίου της εμπειρίας, και επομένως ως ένα αναγκαίο συμπλήρωμα των ψυχικών φαινομένων.
/Φαινομενολογία & Ψυχιατρική /43
Χωρίς να μπούμε σε λεπτομέρειες σε αυτό το σημείο, τέτοια φαινομενικά χαρακτηριστικά είναι τα «qualia» [φαινόμενες ποιότητες] της εμπειρίας (φαινομενολογικές ποιότητες με μια στενή έννοια, δηλαδή η εμπειρία του κόκκινου, του ήχου ενός βιολιού, μιας πικρής γεύσης), η συνθετική ενότητα της εμπειρίας (δεν βλέπουμε pixels, αλλά αντικείμενα, δεν ακούμε μεμονωμένες συχνότητες, αλλά τόνους με ορισμένο χρώμα και χροιά κ.λπ.), η αποβλεπτικότητα τής εμπειρίας (η οποία αποτελείται πάντα από τους δύο στενά συνδεδεμένους πόλους του υποκειμένου και τού αποβλεπόμενου αντικειμένου), και η χρονικότητα της εμπειρίας.
Ολοκληρώνουμε αυτήν την ενότητα με ένα σύντομο σχόλιο για τη χρονικότητα. Έχουμε επίγνωση της συνεχούς ροής της. Τα πράγματα και τα συμβάντα περνούν στην αλλαγή, τη διάρκεια και τη διαδοχή, υπάρχει πάντα το τώρα, το όχι πια και το όχι ακόμα. Όπως επεσήμανε λεπτομερώς ο Husserl, η συγκρότηση της χρονικής αντικειμενικότητας στηρίζεται στην εσωτερική χρονικότητα τού εαυτού. Η χρονικότητα συγκροτείται από εμάς· από τη συνθετική μας ικανότητα να βιώνουμε μια διαρκή παρουσία, και να φέρουμε μαζί στη συνείδηση διαδοχικά συμβάντα, μαζί με τις μεταβάσεις και τις διαφοροποιήσεις αυτών των συμβάντων στη βιωματική ζωή. Με λίγα λόγια: δεν βιώνουμε τον χρόνο με τον ίδιο τρόπο που βιώνουμε τα σύννεφα και τα δέντρα. Αντίθετα, ο χρόνος είναι ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της όλης εμπειρίας μας, προϊόν της συνθετικής ενοποιητικής δραστηριότητας του βιωματικού υποκειμένου.
Ένα επίκεντρο του ενδιαφέροντος του Husserl είναι το πρόβλημα του σχηματισμού των γενικών εννοιών. Αυτό είναι ένα ζήτημα για όλες τις επιστήμες που στοχεύουν σε γενική γνώση και συνεπώς σε γενικές έννοιες. Ωστόσο, αυτό το πρόβλημα αξίζει ειδικού ελέγχου από τους ψυχιάτρους, γιατί (α) η ψυχοπαθολογία πρέπει να αντιπαλέψει με κριτικούς που ισχυρίζονται ότι δεν είναι μια επιστήμη, και (β) οι ψυχιατρικές έννοιες βασανίζονται ιδιαίτερα από ασάφεια και ασυνέπεια.
Η ειδητική παραλλαγή είναι ένας τρόπος συλλογισμού που βρίσκεται σε διαρκή άρρητη χρήση σε όλες τις επιστημονικές εργασίες. Όταν διαμορφώνουμε μια γενική έννοια, δεν προσθέτουμε απλά δεδομένα: δεν θα ξέραμε ποιο δεδομένο να προσθέσουμε και ποιο να αφήσουμε αν δεν υπήρχαν «κατευθυντήριες γραμμές» που να μας λένε πώς να το κάνουμε. Ωστόσο, οι προβλεπόμενες κατευθυντήριες γραμμές πρέπει να είναι γενικές εάν πρόκειται να είναι οποιασδήποτε αξίας, δηλαδή, πρέπει να αναπαριστάνουν ακριβώς αυτό που θέλουμε να αναζητήσουμε: γενικές έννοιες. Με άλλα λόγια: Όποτε συλλέγουμε δεδομένα και σχηματίζουμε μια γενική έννοια, η γενική έννοια που έχει διαμορφωθεί έχει ήδη κατά κάποιο τρόπο «επί το έργο». Για να περιγράψουμε έναν ψυχικά ασθενή, για παράδειγμα, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε κάποια έννοια της αντίληψης και κάποια έννοια της σκέψης, για παράδειγμα, να διακρίνουμε τις παραισθήσεις από τις παραληρητικές ιδέες. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τέτοιες έννοιες της αντίληψης και της σκέψης χωρίς ποτέ να τις έχουμε υποβάλει σε αναστοχαστικό έλεγχο. Αν το κάνουμε, για να ακολουθήσουμε το παράδειγμά μας λίγο πιο πέρα, μπορεί να ρωτήσουμε πόσο κοντά μπορεί μια σκέψη να έρθει σε μια αντίληψη πριν αυτή φτάσει στο σημείο που
44 M. Spitzer & F.A. Uehlein
θα ήμασταν δικαιολογημένα να τη θεωρήσουμε ως αντίληψη. Με αυτόν τον τρόπο, μπορούμε να σκεφτούμε ασθενείς με παθητικά βιωμένες σκέψεις, ακουστές σκέψεις, και ακουστικές παραισθήσεις. Φυσικά, πρέπει να γνωρίζουμε πολλούς ασθενείς πολύ καλά προκειμένου να συμμετέχουμε σε οποιονδήποτε τεκμηριωμένο συλλογισμό σχετικά με αυτά τα θέματα. Ωστόσο, ακόμη και η λεπτομερής γνώση ενός μεγάλου αριθμού ασθενών (εάν αυτό ήταν δυνατό χωρίς να έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί μια ποικιλία από έννοιες) δεν μας παρέχει, από μόνη της, καμία γενική περιγραφική έννοια. Για να σχηματίσουμε μια πραγματικά γενική περιγραφική έννοια, πρέπει να εμπλακούμε σε στοχαστική σκέψη για το τι είναι ήδη επί το έργο όταν περιγράφουμε οποιονδήποτε ασθενή εξαρχής. Οι έννοιες που χρησιμοποιούμε υπόκεινται σε διάφορες «παρατηρήσεις» του εξής είδους: Συμμετέχουμε στην παραλλαγή μιας ειδικής πτυχής της έννοιας (την παθητικότητα τής αντίληψης, για παράδειγμα), κρατώντας τα άλλα γνωρίσματα σταθερά. Αντίθετα με τα εμπειρικά δεδομένα που είναι πάντα διακριτά, μπορούμε, στο νου μας, να αλλάζουμε συνεχώς ένα γνώρισμα, δηλαδή μπορούμε να το θέσουμε σε παραλλαγή. Με αυτό τον τρόπο, με καλή γνώση όλων των συναφών εμπειρικών δεδομένων (και μόνο με τέτοια γνώση), ίσως μπορέσουμε να διευκρινίσουμε την έννοια τής αντίληψης σε σχέση με το γνώρισμα της παθητικότητας.
Το θέμα εδώ δεν είναι ότι όλα αυτά έχουν επιλυθεί για ψυχιατρικούς σκοπούς, και χρειάζεται μόνο να μαθευτούν και μετά να εφαρμοστούν. Αντίθετα, το θέμα εδώ είναι ότι η χρήση γενικών εννοιών με έναν εμπεριστατωμένο τρόπο απαιτεί από εμάς να εμπλακούμε σε αυτό το είδος συλλογισμού: Τι θα λέγαμε, για παράδειγμα, για το αν αυτό το καθέκαστο αντικείμενο ανήκει στην κλάση των αντικειμένων που υποδηλώνονται με την καθέκαστη έννοια, εάν αυτό το καθέκαστο γνώρισμα της έννοιας άλλαζε λίγο, και τι θα γινόταν αν το αλλάζαμε έστω και λίγο ακόμα...
Το να σκέφτεσαι τις έννοιες με αυτόν τον τρόπο αντί να τις χρησιμοποιείς απλώς (όπως εμφανίζονται μέσα στο νου μας με τη μια ή την άλλη μεταμφίεση με μια σημασία εγγυημένη από την κοινή χρήση) αποτελεί αναπόφευκτο μέρος τού επιστημονικού συλλογίζεσθαι. Ο Husserl έκανε μεγάλη προσπάθεια για να φωτίσει αυτή τη διαδικασία και για να αποδείξει την εγκυρότητά της. Η ειδητική παραλλαγή δεν είναι σε καμία περίπτωση ταυτόσημη με «απεριόριστες» εικασίες. Αντίθετα, είναι εμπεριστατωμένο, αναστοχαστικό συλλογίζεσθαι.
Συζητούνται διάφορες πτυχές του όρου «φαινομενολογία», ξεκινώντας από συνδηλώσεις του επιθέτου «φαινομενολογικό» στο πεδίο τής ψυχιατρικής, όπως «εμπειρική», «λεπτομερής», «ατομιστική», «ιδιοσυγκρασιακή», «υποκειμενική», «αντι-συμπερασματική», «αθεωρητική» και «αντι-αναγωγική». Για πολλούς ψυχιάτρους, η «φαινομενολογία» αναφέρεται στα «σημεία και τα συμπτώματα» ενός ασθενούς, δηλ. στην κλινική εικόνα όπως περιγράφεται όσο το δυνατόν ακριβέστερα. Ο Jaspers συνέβαλε στη φαινομενολογική ψυχιατρική με τον απολογισμό του για την «κατανόηση» των ασθενών. Η φαινομενολογία του Husserl είναι συναφής, παρέχοντας τόσο ένα εννοιολογικό πλαίσιο για την περιγραφή των συνειδητών φαινομένων όσο και μια μέθοδο, την ελεύθερη ειδητική παραλλαγή, μέσω της οποίας οι γενικές έννοιες μπορούν να γίνουν πιο ευκρινείς.
/Phenomenology & Psychiatry /45
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised (DSM-III-R). American Psychiatric Association, Washington, DC, 1987
Andreasen NC: Reply to "Phenomenology or Physicalism?". Schizophrenia Bulletin 17/2, pp. 187-189, 1991
Dilthey W: Ideen über eine beschreibende und zergliedernde Psychologie (1894). In: Gesammelte Schriften V (7th ed), pp. 139-240. Stuttgart, Göttingen, Teubner, Vandenhoeck & Ruprecht, 1982
Dilthey W: Der Aufbau der geschichtlichen Welt in den Geisteswissenschaften (1926). In: Gesammelte Schriften VII (7th ed), pp. 205-227. Stuttgart, Göttingen, Teubner, Vandenhoeck & Ruprecht, 1979
James W: Psychology (Briefer Course), first published in 1892
Jaspers Κ: Allgemeine Psychopathologie (1913). (General Psychopathology, transl. Hoenig J, Hamilton MW). Chicago, The University of Chicago Press, 1963
Kaplan HI, Sadock BJ: Synopsis of Psychiatry, 5th ed. Baltimore, London, Williams & Wilkins, 1988
Overall JE, Gorham DR: Brief Psychiatric Rating Scale. In: Guy W: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Rev. ed., Rockville, Maryland, pp. 157-169, 1976
Rotov M: Phenomenology or Physicalism?. Schizophrenia Bulletin 17/2, pp. 183-186, 1991
Shepherd M: Introduction: The sciences and general psychopathology. In: Shepherd M, Zangwill OL (eds): Handbook of Psychiatry, vol. 1, General Psychopathology, pp. 1-8. Cambridge University Press, 1983
Spitzer M: Why Philosophy? In: Spitzer M, Mäher ΒΑ (eds): Philosophy and Psychopathology, pp. 3-18. New York: Springer 1990